多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识(全国宣教版)

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bacteria,Mutations,XX,Antibiotic resistance:genetic events,Susceptible bacteria,Resistant bacteria,Gene transfer,Resistant StrainsRare,x,x,Resistant Strains,Dominant,Antimicrobial,Exposure,x,x,x,x,x,x,x,x,x,x,Selection for Antimicrobial-Resistant Strains,抗生素选择压力,耐药菌的播散,Infection,Control,Antibiotic,Stewardship,VRE,MRSA,ESBL,K.pneumoniae,Antibiotic Control and Infection Control:,The Two Sides of the Resistance“Coin,Rekha Murthy.,Implementation of Strategies to Control Antimicrobial Resistance,Chest,2001;119;405-411,Control of Antibiotic Resistance,降低选择性压力的最有效措施,加强管理、促进抗菌药物合理使用,提高抗菌药物的处方质量和监管力度,严把使用指征,努力减少不必要和不合理的抗菌药物处方,近年我国持续加强抗菌药物临床应用管理,2021年出台史上最严限抗令?抗菌药物临床应用管理方法?,持续开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动,进行全国抗菌药物临床应用专项督导检查:,2021年7、9、11月三轮全国督查,2021年10月17日11月3日全国范围,共计601家医院,覆盖全国31个省市自治区,2021年开始上报医院抗菌药物用药数据,并组织专家督查、审核上报数据,还将持续强化管理,六章,五十九条,近年我国持续加强抗菌药物临床应用管理,出台史上最严限抗令?抗菌药物临床应用管理方法?,持续开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动,进行全国抗菌药物临床应用专项督导检查:,2021年7、9、11月三轮全国督查,2021年10月17日11月3日全国范围,共计601家医院,覆盖全国31个省市自治区,2021年开始上报医院抗菌药物用药数据,并组织专家督查、审核上报数据,还将持续强化管理,感染治疗用药,抗菌药物合理应用,标准外科围手术期抗菌药物预防使用,防止非手术患者无指征使用抗菌药物,“到位不越位,窄谱、高效、价廉,少联合、少静脉,过度,用药,临床,疗效,抗菌药物合理应用与管理是世界性难题,管理取得成效,stewardship,最难用药决策!,需要临床医生不断提升感染诊治水平,目,录,抗菌药物选择压力导致耐药,1,二、,MDRO,感染途径与危险因素,合理使用抗菌药物,降低耐药,2,MDRO,的抗菌治疗方案,3,抗菌药物合理应用根本原那么,明确诊断:严格掌握应用指征,原那么一:标准病原采样送检 争取目标性抗菌治疗,尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测,尽早查明感染源,争取目标性抗菌治疗,有样必采,抗菌药物首剂用药前采样送检,标准采样,减少污染,及时将标本运送至微生物室,原那么二:初始经验性抗菌治疗,在获知病原学检测结果前或无法获取标本时,可根据患者个体情况、病情严重程度、抗菌药物用药史等分析可能的病原体,并结合当地细菌耐药性监测数据,及时开始经验性抗菌治疗,避免过度使用特殊使用级抗菌药物,避免初始“广覆盖”联合用药,注重抗菌药物的“性价比”,经验性抗菌治疗的药物定位,结合病史及多重耐药风险因素针对可能的致病菌,药物治疗中细菌获得耐药性的机率,药物作用时细菌内毒素的释放,尽量选择相对窄谱抗菌药物,适宜的药物且尽量单药治疗,抗菌药物的剂量和给药方式,卓超.中国临床药学杂志 2021;29(4):280-292,原那么三:争取实施“降阶梯,获知病原学检测结果后,结合临床情况和患者治疗反响调整给药方案,争取“降阶梯:,正确解读临床微生物检测结果,评估抗菌药物治疗反响,努力实施“降阶梯,原那么四、根据PK/PD特点选择药物,陈佰义.中华临床感染病杂志.2021;2(2):69-70,临床使用,PK/PD,的条件,S Grau,et al.Expert Rev Anti Infect Therapy.2007;5(6):913-6.,标准预防用药,标准各类手术围术期预防性应用抗菌药物,严格掌握预防用药指征,预防使用时机,选择合理品种,控制预防用药疗程,严格掌握非手术病人预防性使用抗菌药物指征和用药方案,目,录,抗菌药物选择压力导致耐药,1,合理使用抗菌药物,降低耐药,2,MDRO,的抗菌治疗方案,3,27,患者,药物,细菌,敏感性,药物,PK/PD,患者根底状态及高危因素,抗菌治疗时,患者是否存在,MDR,致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键,由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升,耐药形式严峻,多重耐药时代,明确,MDR,菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物,个体化原那么:MDR感染者的特征化,老年人的生理特点及用药注意点,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,哺乳期妇女抗菌药物的应用,新生儿的生理特点及用药注意点,肝功能减退时抗菌药物的应用,肾功能减退时抗菌药物的应用,免疫功能低下时抗菌药物的应用,28,个体化原那么:MDR感染者病情的危重,单一部位感染和多部位感染,单数菌感染和多数菌感染,血液动力学的稳定与否,机械辅助装置和静脉通道管理,有无脏器功能障碍单器官多器官,有无外科介入,29,30,细菌,共同点,不同点,产,ESBL,肠杆菌感染,长期住院,(14,天,),入住,ICU,既往接受抗菌治疗,插管,(,如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管,),机械通气,尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关,MDR,鲍曼不动杆菌感染,鲍曼不动杆菌定植,MDR,铜绿假单胞菌感染,住院时间更长,多,20,天,化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏,(,粒细胞计数,500/mm,3,),了解不同,MDR,致病菌感染的高危因素,不止可以帮助我们做好院感防控工作,也有助于临床医生评估患者可能存在的感染,为经验性治疗提供依据,个体化原那么:MDR致病菌的个体化,多重耐药G-菌感染高危因素的识别,针对不同的,MDR,致病菌感染,应如何经验性治疗?,MDR致病菌感染推导路线图依据高危因素,患者存在以下高危因素:,住院时间,5,天,),、入住,ICU,、既往接受抗菌治疗,(90,天内)、插管、机械通气,考虑可能存在,MDR,感染风险,首先考虑产,ESBL,菌株感染,既往接受头孢菌素治疗,;,留置导尿管,;,国内产,ESBL,菌株感染高发,;,医院或科室高发,既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞,20,天,鲍曼不动杆菌定植,;,近期接受侵袭性操作,;,住院时间延长,15,天,;,考虑铜绿假单胞菌感染,根据患者临床表现,/,体征评估,鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险;但另一方面,临床不动杆菌定植更为多见,HAI,治疗方案的个体化原那么,针对,MRSA,已有共识推荐的,可以选用的抗菌药物治疗方案,Methicillin-resistant,Staphylococcus aureus,MRSA,首选药物,糖肽类,(万古霉素、去甲万古霉素,替考拉宁),图片来源:,特别注意:各感染部位的药物推荐方案不同。脓肿、疖、痈等局部病灶需注意切开引流。,针对,VRE,已有共识推荐的,可以选用的抗菌药物治疗方案(注意粪肠球菌和屎肠球菌),Vancomycin Resistant Enterococci,VRE,备选药物,替考拉宁,氨苄西林,庆大霉素,利奈唑胺,红霉素,利福平,多西环素,米诺环素和喹诺酮类,呋喃妥因,磷霉素(仅用于泌尿系感染),首选药物,无明确有效的治疗,,依据药敏结果选择,可考虑达托霉素?,图片来源:,特别注意:根据药敏结果及抗菌药物在感染组织的聚集浓,度,决定用药方案。,针对产,ESBLs,肠杆菌科细菌已有共识推荐的,可以选用的抗菌药物治疗方案,产,ESBLs,肠杆菌,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主,备选药物,氧头孢烯类,多粘菌素,替加环素,磷霉素,呋喃妥因,喹诺酮类,氨基,糖,苷类,图片来源:,特别注意:氟喹诺酮类和氨基苷类不适于产,ESBLs,菌株的经验性治疗,可作为重症感染的联合治疗;磷霉素可作为非复杂性尿路感染的治疗药物,呋喃妥因可用于轻症尿路感染或尿路感染的序贯治疗或维持治疗。,针对多重耐药不动杆菌已有共识推荐的,可以选用的抗菌药物治疗方案,多重耐药不动杆菌,备选药物,舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂,四环素类,氨基苷类,碳青霉烯类,喹诺酮类,头孢菌素类,宜选药物,多粘菌素(,B,或,E,),替加环素,图片来源:,针对多重耐药不动杆菌已有共识推荐的可以选用联合用药方案,非无菌部位临床别离菌株尤其PDR通常为定植菌污染或伴随菌株,一般不需针对性抗菌药物。确定为感染时,可选用以下联合用药方案:,舒巴坦或含舒巴坦复合制剂为主药:联合米诺环素或多西环素,或多粘菌素,或氨
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