血栓前状态与复发性流产ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血栓前状态与复发性流产,血栓前状态与复发性流产,1,内容,背景,1,2,血栓前状态与,复发性流产,3,血栓前状态诊断,内容背景12血栓前状态与3血栓前状态诊断,2,定义,凝血,：血液凝固简称凝血；指血液从,流动,的溶胶状态,转变,为,不流动,的凝胶状态的过程。,血栓,：血栓是流动血液的血液成分在血管或心脏内膜形成的,病理性,非匀质性的,凝块或沉积物。,分为,静脉血栓和动脉血栓。,定义凝血：血液凝固简称凝血；指血液从流动的溶胶状态转变为不流,3,凝血基础理论,血管收缩,黏附聚集,凝固反应,凝血系统,纤维蛋白凝块,血管内皮系统,出血,纤溶系统,降解反应,血小板系统,抗凝系统,抗纤溶系统,止血,凝血基础理论血管收缩黏附聚集凝固反应凝血系统纤维蛋白凝块血管,4,流行病学,流行病学,5,流行病学,国际血栓与止血学会提供的资料显示,：,在美国，每年有10-30万人死于静脉血栓，相关住院人数超过50万。在欧洲，每年有50万人死于静脉血栓，超过艾滋病、乳腺和前列腺，高速公路交通事故死亡人数之和。,尸解资料显示，静脉血栓占,4060%,，,但只有,11%15%,被临床诊断。,流行病学国际血栓与止血学会提供的资料显示：,6,诊断困难：,可发生于任何时间，任何年龄。,临床症状隐匿，,大多数学科的疾病都有可能引发,出血与血栓性疾病,病,血栓,动脉及静脉,外科和内科,血管外科,普通外科,神经外科,泌尿外科,心胸外科,ICU,儿科,老年科,肿瘤科,血液科,肾病科,妇产科,骨科,创伤外科,介入科,呼吸科,神经科,心脏科,内分泌,诊断困难：可发生于任何时间，任何年龄。临床症状隐匿，大多,7,产科凝血功能异常,病理性高凝,血栓：,VTE,血栓前状态：复发性流产,，,FGR,子娴前期等,DIC,：羊水栓塞，胎盘早剥，死胎稽留，妊高症等,低凝状态,产后出血,产科凝血功能异常病理性高凝,8,围产期血栓,妊娠血栓发病率,1/1000,风险增加,2-4,倍,2/3,血栓发生在产前,43-60%,肺栓塞发生在产后,4-6,周,有,VTE,史的妇女，,VTE,复发率可高达,12%,VTE,是孕产妇死亡的主要原因！,围产期血栓妊娠血栓发病率1/1000,9,围产期,VTE,高危因素,既往VTE病史,先天性-蛋白C和S缺乏,D-Dimer高于参考值,对活化蛋白C抵抗,年龄35岁,抗凝血酶缺乏,肥胖,血小板减少症,感染,凝血酶原基因变异,长期卧床或制动,纤溶酶原基因变异,剖宫产,获得性-抗磷脂综合征,产次4次,肾病综合征（抗凝血酶活性降低）,围产期盆腔手术,血栓形成倾向,不良孕产史,（流产、死胎、死产）,妊娠合并症：妊高征、SLE等,有关血栓形成倾向的其他高危因素有待进一步研究发现,围产期VTE高危因素既往VTE病史先天性-蛋白C和S缺乏D-,10,内容,背景,1,2,血栓前状态与,复发性流产,3,血栓前状态诊断,内容背景12血栓前状态与3血栓前状态诊断,11,血栓前状态与复发性流产,复发性流产（,RSA,）定义：,国内：,3,次或,3,次以上、,28,周前胎儿丢失,国外：,美国生殖医学学会（,2013,）：,2,次或,2,次以上,20,周前胎儿丢失,英国皇家妇产科医师协会（,2011,）：同一性伴侣连续,3,次或,3,次以上、妊娠,24,周前胎儿丢失,近年来的热点提示约,66%,的反复自然流产妇女至少有一种遗传性或获得性止血功功能异常。这种功能异常又被称为,血栓前状态,。,血栓前状态与复发性流产复发性流产（RSA）定义：,12,2016,年复发性流产诊治的专家共识,2016年复发性流产诊治的专家共识,13,流产,、,FGR,、死胎,早产胎盘早剥等,多种因素,（遗传、获得）,凝血、抗凝、纤溶功能失调或障碍,绒毛、蜕膜、胎盘,血管内微血栓形成,血栓性疾病,（深静脉、肺、脑等）,妊娠期血栓前状态（病理性高凝状态）,妊娠并发症增加,（,prethrombotic state,，,PTS,）,又称易栓症,（,Thrombophilia,）,流产、FGR、死胎多种因素凝血、抗凝、纤溶功能失调或障碍绒,14,25.34%,上海交大仁济医院资料,25.34%上海交大仁济医院资料,15,先天性血栓前状态,由于抗凝，凝血和纤溶相关的基因突变,抗凝蛋白缺陷,：,蛋白,S,蛋白,C,，,抗凝血酶,-III,缺陷症,凝血因子异常,凝血因子,V Leiden,基因突变,，,凝血酶原基因,G20210A,突变,，异常纤维蛋白原血症等。,代谢缺陷,高同型半胱氨酸（,MTFHR,）基因突变,等,其他还有纤溶蛋白缺陷等。,先天性血栓前状态由于抗凝，凝血和纤溶相关的基因突变,16,深静脉血栓相关基因,项目,涉及,测序,深静脉血栓相关基因,凝血因子,V,（,Factor V Leiden,）,F5,凝血因子,II,F2,遗传性,AT,缺陷症,SERPNC1,蛋白,C,缺陷,PROC,蛋白,S,缺陷,PROS1,同型半胱氨酸（,HCY,）相关基因,MTHFR,其他基因突变也会增加深静脉血栓风险,CYP4V2,、,AKT1,、,CYP4F2,、,KLKB1,、,JAK2,遗传性易栓症，先天性血栓前状态，遗传性深静脉血栓,高危诱导，易复发,深静脉血栓相关基因项目涉及测序凝血因子VF5凝血因子IIF2,17,获得性血栓前状态,抗磷脂综合征（,antiphospholipid syndrome,，,APS,）,获得性高半胱氨酸血症,结缔组织,病,其他各种导致血液高凝的疾病或状态,(,甲状腺功能减低、糖尿病、恶性肿瘤、肾病综合征、,手术或创伤、长期制动、激素替代治疗、感染等,),获得性血栓前状态,18,APS,的诊断标准,诊断,APS,必须具备下列,至少,1,项临床标准和,1,项实验室标准,临床标准,1,血管栓塞,2,病理妊娠,发生,1,次以上的在,10,周或以上不能解释的形态学正常的死胎，正常形态学的依据必须被超声或被直接检查所证实；或,在妊娠,34,周之前因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致,1,次以上的形态学正常的早产，或,在妊娠,10,周以前发生,3,次以上的不能解释的自发性流产。必须排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常,实验室标准,1.,血浆中出现,LA,，至少发现,2,次，每次间隔至少,12,周,2.,用标准,ELISA,在血清中检测到中,-,高滴度的,lgG/IgM,类,aCL,抗体,(IgG,型,aCL40 GPL,；,lgM,型,aCL40 MPL,；或滴度,99,的百分位数,),；至少,2,次。间隔至少,12,周。,3,用标准,ELISA,在血清中检测到,IgG/lgM,型抗,2,-GPI,抗体,(,滴度,99,的百分位数,),，至少,2,次。间隔至少,12,周,APS的诊断标准诊断APS必须具备下列至少1项临床标准和1项,19,内容,背景,1,2,血栓前状态与,复发性流产,3,血栓前状态诊断,内容背景12血栓前状态与3血栓前状态诊断,20,血栓前状态实验室诊断,存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血液学检查也没有明确的的诊断标准。,常用于检测血栓前状态的相对特异性指标,1.,凝血纤溶相关检查：,PT,INR,TT,APTT,Fbg,，,D-,二聚体，,FDP,敏感性（%）,特异性（%）,诊断效率（%）,单用FDPs,100,67,87,单用D-D,91,61,80,联用FDPs+DD,91,94,95,鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）,：,前者FDPs，DD/N；后者FDPs和D-D 都。,血栓前状态实验室诊断存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现,21,D-,二聚体全孕期参考值,杭州市中医院 上海,-,妇婴,未孕,0-0.55mg 0.2mg,孕,13,周,0-0.7mg 0.64mg,孕,14-20,周,0-1.7mg 1.54mg,孕,21-27,周,0-2.8mg 2.6mg,孕,28-34,周,0-3.25mg 3.01mg,孕,35,周,0-3.5mg 3.19mg,D-二聚体全孕期参考值,22,相对特异性诊断指标,2.,先天性血栓前状态指标,蛋白,C,，蛋白,S,，抗凝血酶,-III,，,XII,因子，,HCY,深静脉血栓相关基因（,FVL,MTHFR,蛋白,S,、蛋白,C,、,AT,缺陷症等等）,（约占血浆抗凝物质,70-80%,）,（,PC,PS,）,（约占,20%-30%,）,当,AT,低于,70%,，肝素效果减低；,当,AT,低于,50%,，肝素几乎失去抗凝效果；,当,AT,小于,30%,，则需要及时补充血浆或抗凝血酶制剂,。,停用华法林,1-2,周后检测,PC,，,4-6,周后检测,PS,相对特异性诊断指标2.先天性血栓前状态指标（约占血浆抗凝物质,23,蛋白,C,，蛋白,S,，抗凝血酶,-III,香港学者报道静脉血栓患者中,53.2%,有,PS,PC,和,AT-III,缺陷,，并且在这,3,种缺陷中,PS,缺陷发生率最高。,上海交大仁济医院的研究：,1101,例,RSA,患者病因构成比中，,PS,活性降低为,23.66%,，,PC,活性降低为,1.10%,，,AT-,活性降低为,2.16%,。,国外学者研究报道,PS,缺陷使复发性流产总的风险增加了,15,倍，使,22,周以后晚期流产的风险增加了,7,倍。,蛋白C，蛋白S，抗凝血酶-III香港学者报道静脉血栓患者中5,24,血栓前状态与复发性流产ppt课件,25,相对特异性诊断指标,3.,相关自身抗体,ACA,2糖蛋白1抗体,，,LA ,覆盖,80%APS,在,RAS,患者中，,APA,阳性者约占,8%42%,APS,患者自然流产的风险较正常人增加,10,倍,APS,如不治疗，再次妊娠的活产率约为,10%,不能凭一次检测结果诊断或排除APS,应至少两次检测阳性，间隔至少12周,L A的检测应在抗凝治疗前或停用肝素24小时后和停用口服抗凝药至少1周后进行,相对特异性诊断指标3.相关自身抗体,26,实验室检测,4.,血管内皮细胞损伤标记物,VWF:Ag,，,VWF,活性,5.,其他：血液流变学，血小板功能。,运用较多的相关项目：,血小板同种异体抗体,辅助诊断,特发性血小板减少性紫癜,ITP,，,血小板输入无效的患者查因。,实验室检测4.血管内皮细胞损伤标记物,27,小结,血栓前状态诊断依赖于复杂的检测实验，其筛查仍存在争议。,小结血栓前状态诊断依赖于复杂的检测实验，其筛查仍存在争议。,28,以下孕妇应筛查血栓前状态,3次或3次以上10周前不明原因流产,1次或1次以上不明原因的死胎,早发型子痫前期,不明原因FGR、或羊水过少,不明原因34周前胎盘功能不全,非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）,卒中或一过性脑缺血发作,一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史,一级亲属患有AT关联妊娠期急性脂肪肝,无法解释的自身免疫性血小板减少,以下孕妇应筛查血栓前状态3次或3次以上10周前不明原因流产,29,专家共识血栓前状态检测项目,专家共识血栓前状态检测项目,30,当人们不知道有风险的时候，风险其实是最大的。,而当我们知道害怕、知道有潜在风险的时候，往往就会采,取一些办法，帮助我们去除风险或者防控风险,血栓，就是这样。,王辰院士,31,早期诊断，早期干预,血栓临床症状隐匿，患者多无明显症状。是隐形的潜在杀手！,针对止血功能异常的治疗对防止流产和提高新生儿和母体的妊娠结局很有帮助。,多个专家指出，推荐对复发性自然流产患者进行,常规,的血栓前状态的筛查,。,早期诊断，早期干预血栓临床症状隐匿，患者多无明显症状。是隐形,32,采样,采样后离心,分离吸附,在小试管上注明血浆,血栓专用分离管或干燥管,采样采样后离心分离吸附在小试管上注明血浆血栓专用分离管或干燥,33,