幽门螺旋杆菌感染的诊断与治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,幽门螺杆菌感染诊疗新进展,幽门螺杆菌感染诊疗新进展,1,1,、历史,2,、发展,幽门螺旋杆菌感染的诊断与治疗课件,2,幽门螺杆菌历史,幽门螺杆菌历史,3,马歇尔和沃伦先驱性的发现，使胃溃疡从原先人们眼中的慢性病，变成了一种“采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可治愈的疾病,-2019,年诺贝尔奖的颁奖词,马歇尔和沃伦先驱性的发现，使胃溃疡从原先人们眼中的慢性病，变,4,研究现状,研究现状,消化科研究与消化病之间的关系？,非消化科研究和非消化病之间的关系？,制药公司投入巨资研发有效药物,公共卫生问题备受关注,研究现状研究现状消化科研究与消化病之间的关系？非消化科研究和,5,Hp,慢性活动性胃炎的病原菌,是消化性溃疡的重要致病因子,是低级别胃,MALT,淋巴瘤的重要致病因子,胃癌的,类致癌原,大量研究表明：,Hp慢性活动性胃炎的病原菌是消化性溃疡的重要致病因子是低级别,6,幽门螺杆菌与胃外疾病的关系,Hp,不明原因缺铁性贫血（,IDA,）,特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）,自身免疫性胃炎（,AIG,）,维生素,B12,缺乏,与心脑血管疾病、糖尿病及皮肤等疾病相关,与,IBS,亚型有关,幽门螺杆菌与胃外疾病的关系Hp不明原因缺铁性贫血（IDA）特,7,2019,年广州举行第二届,Hp,研究会议,我国,HP,研究历史：,我国,1985,年由上海二医大首次分离成功,2019,年,4,月在上海组成全国性,Hp,协助研究组,1990,年在广东珠海成立首届,Hp,研究会,2019年广州举行第二届Hp研究会议我国HP研究历史：我国1,8,幽门螺杆菌诊治的共识,Maastricht,（,2019,）,Maastricht,（,2000,）,Maastricht,（,2019,）,Maastricht,（,2019,）,海南三亚共识,（,2019,）,安徽桐城共识 （,2019,）,江西庐山共识 （,2019,）,江西井冈山共识（,2019,）,我国共识,欧洲共识,幽门螺杆菌诊治的共识Maastricht（2019）海南三,9,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,东欧,70-90%,亚洲,70-80%,澳大利亚,20%,非 洲,70-90%,拉丁美洲,70-90%,美国,/,加拿大,30-40%,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率东欧亚洲澳大利亚非 洲拉丁,10,HP,现症感染的诊断（,2019,我国共识）,三项之一者,:,1,、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性,2,、呼气试验阳性,3,、,HPSA,检测（单克隆抗体法）阳性,HP现症感染的诊断（2019我国共识）三项之一者:1、胃粘,11,HP,现症感染,惊慌？,根除,最合适的适应症与根除方案,HP现症感染惊慌？根除最合适的适应症与根除方案,12,发现,消灭,发现消灭,13,桐城共识（,2019,） 庐山共识（,2019,）,HP,阳性的下列疾病,必须,支持,不明确,消化性溃疡,早期胃癌术后,胃,MALT,淋巴瘤,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂,慢性胃炎伴消化不良症状,计划长期使用,NSAID,非溃疡性消化不良,胃癌家族史,特发性血小板减少性紫癜,其他,HP,相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）,不明原因的缺铁性贫血,个人强烈要求治疗者,HP,阳性的下列疾病,必须,支持,不明确,消化性溃疡,早期胃癌术后,胃,MALT,淋巴瘤,有明显异常的慢性胃炎,计划长期使用,NSAID,部分,FD,GERD,胃癌家族史,个人强烈要求治疗者,胃肠道外疾病,桐城共识（2019） 庐山共识（201,14,GERD,：无需根治,两次共识重要的区别点,部分研究认为根除,Hp,有可能增加,GERD,和食管腺癌的发生危险性。,Hp,阳性,GERD,患者长期服用,PPI,可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌发生危险性,1,、特发性血小板减少性紫癜,2,、不明原因缺铁性贫血,-,添加至,HP,感染根除的指征,GERD：无需根治两次共识重要的区别点 部分研究认为根除Hp,15,幽门螺杆菌诊治的共识（最新）,Maastricht,（,2019,）,井冈山共识,（,2019,）,我国共识,欧洲共识,幽门螺杆菌诊治的共识（最新）Maastricht（201,16,欧洲共识 我国共识,HP,阳性疾病,强烈推荐,消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）,胃,MALT,淋巴瘤,萎缩性胃炎,胃癌术后患者,胃癌患者的一级亲属,个人强烈要求治疗者,HP,阳性疾病,强烈推荐,推荐,消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）,胃,MALT,淋巴瘤,慢性胃炎伴消化不良,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂,早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除,计划长期使用,NSAID,（包括低剂量阿司匹林）,长期服用,PPI,胃癌家族史,特发性血小板减少性紫癜,其他,HP,相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）,不明原因的缺铁性贫血,个人强烈要求治疗者,欧洲共识 我国共识H,17,幽门螺杆菌诊治,井冈山共识,（,2019,）,我国共识,2,、治疗所有,HP,阳性者，但如无意治疗，就不要进行检测。,世界胃肠病学组织制定的发展中国家幽门螺杆菌感染临床指南中提出良好实践要点。因此要根据根除适应症进行,HP,检测不应任意扩大检测对象。,1,、长期服用,PPI,。胃炎类型发生变化，胃体萎缩为主的低胃酸型胃炎发生胃癌的危险性显著增高。蒙古沙鼠模型研究显示，,PPI,可加速或增加胃癌发生率。长期服用,PPI,治疗,GERD,患者均需根除,HP,。,幽门螺杆菌诊治 井冈山共识我国共识2、治疗所有,18,幽门螺杆菌诊治的共识,Maastricht,（,2019,）,欧洲共识,1.,强烈证据表明根除,HP,可降低胃癌发生的危险性。,2.,溃疡病维持治疗：根除,HP,治疗后，无并发症的十二指肠溃疡，不推荐延长质子泵抑制剂,PPI,抑酸治疗。胃溃疡和有并发症的十二指肠溃疡仍需延长质子泵,PPI,治疗。,3.HP,阳性出血性溃疡应在重新进食时就开始根除。,幽门螺杆菌诊治的共识欧洲共识1.强烈证据表明根除HP可降低胃,19,幽门螺杆菌治疗方案,井冈山共识,（,2019,）,我国共识,幽门螺杆菌治疗方案 井冈山共识我国共识,20,Maastricht,治疗方案,克拉霉素,低,耐药率地区,克拉霉素,高,耐药率地区,一线方案,二线方案,三线方案,标准三联疗法,或序贯疗法,或伴同疗法,铋剂四联疗法,或左氧氟沙星,三联疗法,铋剂四联疗法,（如无铋剂，序贯,疗法或伴同疗法）,左氧氟沙星三联疗法,基于药敏试验结果,标准三联方案：,1,、,PPI+,克拉霉素,+,阿莫西林,2,、,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑,铋剂四联方案：,铋剂,+PPI+,四环素,+,甲硝唑,序贯疗法：两个,5d,组成：,前,5d,PPI+,阿莫西林,后,5d,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑,伴同疗法：将序贯疗法中的,3,种抗生素和,PPI,合起来一起服用。,左氧氟沙星三联方案：,左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素。,Maastricht治疗方案克拉霉素低耐药率地区克拉霉素高,21,井冈山共识,井冈山共识,重视方案：首选四联疗法，标准剂量,PPI+,标准剂量铋剂,+2,种抗菌素,废除一、二、三线，只分初始和补救,疗程,10-14,天，废弃,7,天（适当增加疗程可在一定程度上提高疗效）,对铋剂有禁忌者或证实,HP,耐药率仍较低时，可选用非铋剂方案。包括标准三联方案、序贯疗法和伴同疗法,井冈山共识井冈山共识重视方案：首选四联疗法，标准剂量PPI+,22,推荐用于根除治疗的6种抗生素,抗菌药物,耐药率,1,甲硝唑,60%-70%,2,左氧氟沙星,30%-38%,3,克拉霉素,20%-38%,4,阿莫西林,1%-5%,5,呋喃唑酮,1%-5%,6,四环素,1%-5%,标准三联疗法（,2,方案）根除率已低于或远低于,80%,国际上推荐,-,序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势,伴同疗法,-,我国缺乏相应资料（同时服用,3,种抗菌素,增加不良反应，治疗失败后抗菌素选择余地减少,推荐用于根除治疗的6种抗生素抗菌药物耐药率1甲硝唑60%-,23,推荐的四联方案抗生素剂量和用法,方案,抗菌药物,1,抗菌药物,2,1,阿莫西林,1000mg,，,2,次,/d,克拉霉素,500mg,，,2,次,/d,2,阿莫西林,1000mg,，,2,次,/d,左氧氟沙星,500mg,，,1,次,/d,或,200mg,，,2,次,/d,3,阿莫西林,1000mg,，,2,次,/d,呋喃唑酮,100mg,，,2,次,/d,4a,四环素,750mg,，,2,次,/d,甲硝唑,400mg,，,2,次,/d,或,3,次,/d,4b,四环素,750mg,，,2,次,/d,呋喃唑酮,100mg,，,2,次,/d,推荐的四联方案抗生素剂量和用法方案抗菌药物1抗菌药物21阿,24,两次治疗失败后的再治疗,评估再次根除治疗的风险,-,获益比,以下疾病获益大：,1,、胃,MALT,淋巴瘤,2,、并发症的消化性溃疡,3,、胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎、或严重萎缩性胃炎等）,4,、有胃癌家族史 有经验的医师设计,药敏试验,两次治疗失败后的再治疗评估再次根除治疗的风险-获益比以下疾,25,注意问题,1,、强调个体化原则：,方案,、,药物,和,疗程,的选择：考虑抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史、潜在不良反应、根除适应症、伴随疾病、年龄及获益大小,2,、根除治疗前停服,PPI,不少于,2,周，停服抗菌药物、铋剂等不少于,4,周。如为补救治疗，建议间隔,2-3,个月。,3,、抑酸剂在根除方案中起重要作用：选择耐信、雷贝拉唑等可提高根除率,注意问题1、强调个体化原则：方案、药物和疗程的选择：考虑抗,26,争议问题,1,、联合应用微生态制剂，是否可提高根除率？,2,、中药：一些研究结果提示：某些中药有提高,HP,根除率的作用，但确切疗效和如何组方需更多研究验证,3,、胃粘膜保护剂：证实有抗,HP,作用，是否可替代铋剂？,4,、口腔,HP,在胃,HP,根除和复发中的作用：目前仍有争议（牙菌斑中存在大量,HP,）,争议问题1、联合应用微生态制剂，是否可提高根除率？2、中药：,27,谢谢各位,谢谢各位,28,Hp,感染根除的诊断标准,（,2019,我国共识）,13C,或,14C,尿素呼,气试验阴性者。,单克隆抗体检测粪便,Hp,抗原阴性者。,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少,4,周后进行：符合下述三项之一者：,基于胃窦和胃体两部,位取材的快速尿素酶,试验阴性者。,Hp感染根除的诊断标准 （2019我国共识）13C或14C,29,HP根除率下降的可能原因,胃粘膜外存在,HP,储存灶,宿主免疫功能低下,HP,异位寄生、,HP,休眠状态,病人依从性欠佳、胃内酸度过高,抗生素耐药 医生处理不规范,其他因素,HP,根,除率下降的可能原因,HP根除率下降的可能原因胃粘膜外存在HP储存灶宿主免疫功能低,30,HP根治失败后的策略,1,延长治疗疗程、增加药物剂量。,2,使用高效,PPI,制剂。,3,选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药,4,HP,根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素,。,5,对连续治疗失败者，建议间隔,3,6,个月之后再进行,Hp,根除治疗。,6,开发抗,Hp,新药，努力研制,Hp,疫苗。,HP根治失败后的策略1延长治疗疗程、增加药物剂量。2使用高效,31,