分娩机制与产程处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分娩机制与产程处理,分娩机制与产程处理,一、枕先露分娩机制,分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的,不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其,最小径线通过产道的全过程。,临床上枕先露占,95.55%,97.55%,，以枕左,前位最多见。,如前所述，骨盆轴方向代表胎儿娩出路线，,是通过骨盆各假想平面的中点的连接线，上段,向下、向后，中段向下，下段向下、向前。,一、枕先露分娩机制 分娩机制是指胎儿先露部随骨盆,骨盆入口平面横径,斜径,前后径，中骨盆,平面和骨盆出口平面均为前后径,横径。分娩,时，胎儿适应骨盆的特点，在下降过程中被动,地进行衔接、俯屈、内旋转、仰伸、复位、外,旋转，以胎头最小径线通过产道，从而完成分,娩过程。,骨盆入口平面横径斜径前后径，中骨盆,枕先露正常分娩机制，以枕左前位为例，,1.,衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎,头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为,衔接（图,1,）。,枕先露正常分娩机制，以枕左前位为例，,图,1,胎头衔接,图1 胎头衔接,胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以,枕额径（,11.3cm,）进入骨盆入口，由于枕额,径大于骨盆入口前后径（,11cm,），胎头矢状,缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨,盆左前方。,部分初产妇在预产期前,1-2,周内胎头衔,接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警,惕有无头盆不称。经产妇多于临产后胎头衔,接。,胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以,2.,下降：下降指胎头沿骨盆轴前进的动作。,下降呈间歇性，贯穿于整个分娩过程中，与其,他动作相伴随。,促使胎头下降的动力有：,宫缩时通过羊水传导的压力由胎轴传至胎头；,宫缩时子宫底直接压迫胎臀；,腹肌收缩的压力；,胎体伸直伸长使胎头下降。,2.下降：下降指胎头沿骨盆轴前进的动作。,初产妇因为宫口扩张缓慢以及盆底软组,织阻力大，故胎头下降的速度较经产妇慢。,临床上将胎头下降的程度作为判断产程,进展的重要标志。,伴随着胎头下降过程，胎儿受骨盆底的,阻力作用，同时发生俯屈、内旋转、仰伸、,复位及外旋转等分娩动作。,初产妇因为宫口扩张缓慢以及盆底软组,3.,俯屈：当胎头以枕额径进入骨盆腔降至,骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌,阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颏接近胸,部，变胎头最小的枕下前囟径（,9.5cm,）代替,较长的枕额径（,11.3cm,），以胎头最小径线适,应产道的最大径线下降（图,2,）。,3.俯屈：当胎头以枕额径进入骨盆腔降至,图,2,胎头俯屈,（,1,）未俯屈（,2,）俯屈,图2 胎头俯屈,4.,内旋转：胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其,矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动,作称为内旋转。,内旋转从中骨盆开始至骨盆出口平面完成，,以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特,点，有利于胎头下降。,枕先露时，胎头枕部到达骨盆底位置最低，,肛提肌收缩力将胎头枕部推向阻力小，部位宽,的前方，枕左前位的胎头向前旋转,45,。胎头,向前向中线旋转,45,时，后囟转至耻骨弓下,(,图,3),胎头于第一产程末完成内旋转动作。,4.内旋转：胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其,图,3,胎头内旋转,（,1,）未内旋转（,2,）已内旋转,图3 胎头内旋转,5.,仰伸：完成内旋转后，当完全俯屈的胎头,下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下,降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的,共同作用（合力）使胎头沿骨盆轴下段向下前的,方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，,以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、,额、鼻、口、颏由会阴前缘相继娩出（图,4,）。,当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨,盆入口。,5.仰伸：完成内旋转后，当完全俯屈的胎头,图,4,胎头仰伸,图4 胎头仰伸,6.,复位：胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆,入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎,肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转,45,称为,复位。,6.复位：胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆,7.,外旋转：胎肩在盆腔内继续下降，前,（右）肩向前向中线旋转,45,时，胎儿双肩径,转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部,需在外继续向左旋转,45,，以保持胎头与胎肩,的垂直关系，称为外旋转（图,5,）。,7.外旋转：胎肩在盆腔内继续下降，前,图,5,胎头外旋转,图5 胎头外旋转,8.,胎肩及胎儿娩出：胎头完成外旋转后，,胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后,（左）肩从会阴前缘娩出（图,6,）。,胎头是胎体周径最大部分，亦是分娩最,困难的部分，当胎头及抬肩娩出后，胎体及,胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。至此，胎儿,娩出过程全部完成。,8.胎肩及胎儿娩出：胎头完成外旋转后，,前肩娩出 后肩娩出,图,6,胎肩娩出,图,7,枕先露分娩机制,图7 枕先露分娩机制,二、产程,（一）总产程及产程分期,1.,总产程：即分娩全过程，是指从开始,出现规律宫缩到胎儿胎盘娩出。分为,3,个产程。,2.,第一产程：从规律宫缩宫口开全。,初产妇的宫颈较紧，宫口扩张较慢，需,11,12,小时；经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，需,6,8,小时。,二、产程（一）总产程及产程分期,3.,第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口完,全扩张（开全）到胎儿娩出结束是娩出胎儿的,全过程。,初产妇需,1,2,小时，不应超过,2,小时；经,产妇通常数分钟即可完成，但也有长达,1,小时,者，不应超过,1,小时。,4.,第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩,出开始到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的,过程，需,5,15,分钟，不应超过,30,分钟。,3.第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口完,（二）第一产程的临床经过与处理,1.,临床表现,（,1,）规律宫缩：初起时宫缩持续时间较短（约,30,秒）,且弱，间歇期较长（,5,6,分钟），随产程进展，持续时,间渐长（,50,60,秒）且强度增加，间歇期渐短（,2,3,分,钟）。当宫口近开全时，持续时间可达,1,分钟更长，间歇,期仅,1,2,分钟。,（,2,）宫口扩张：通过肛诊或阴道检查可以确定宫口,扩张程度。宫口于潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后,速度加快。若不能如期扩张，多因宫缩乏力、胎位异常、,头盆不称等原因。,（二）第一产程的临床经过与处理,（,3,）胎头下降程度：定时肛查或阴道检查,能明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断,胎位。胎头下降程度是决定能否经阴道分娩的,重要观察项目。,（,4,）胎膜破裂（破膜）：破膜多发生在宫,口近开全时。,2.,观察产程及处理,为了细致观察产程，发现异常能尽早处理，,目前多采用产程图。,（,1,）在分娩过程中将宫口扩张及胎头下降情况,连续描绘所形成的图型称为产程图。,（3）胎头下降程度：定时肛查或阴道检查,产程图的绘制：,临床产程图有交叉型和伴行型两种类型。,现介绍伴行型产程图，其宫口扩张曲线和先露,下降曲线均伴随产程进行，自左下向右上伴行,上升，两线达终点时胎儿娩出，这种伴行便于,对比及发现异常。,产程图上最低水平线代表分娩时间，以小,时为单位，每小时为一格。左侧垂直线代表宫,口开大，以,cm,为单位；右侧垂直线代表胎头下,降的位置、胎先露最低部分与坐骨棘平面的关,系。,产程图的绘制：,在产程观察过程中，把每次肛查或阴道检,查所得宫口扩张及先露高度的情况记录在座标,图上，用红色“,”表示宫口扩张，兰色“,”,表示先露下降，依次将每次记录连结成线，绘,成二条曲线，则分别为宫口扩张曲线和胎头下,降曲线。（图,8,）。,为排除假临产，在宫颈口扩张,2,厘米时才,开始记录产程图表。临产后宫口扩张,2,厘米以,前，均用文字记录于病历纸上。,在产程观察过程中，把每次肛查或阴道检,图,8,伴行式产程图,图8 伴行式产程图,伴行型产程图中画有两条斜线，即活跃期的警戒,线及处理线，两线之间为警戒区。其原理是根据宫口,扩张不得,1cm/,小时。若从宫口开,2cm,处开始画产程图，,预计,8,小时后宫口开全，连接,2cm,及,10cm,两点画一斜线,作为警戒线，相隔,4,小时处画一条斜行平行线作为处理,线。两线间即为警戒区（图,9,）。,如宫口扩张曲线超越警戒线，而未达处理线，其,手术分娩（包括产钳、剖宫产等）机会达,30%,以上，所,以必须严密观察，寻找产程延长的原因。如超越处理,线，其手术分娩机会高达,60%,以上，更应积极找出原因，,及时采取有效措施以保证母婴健康。,伴行型产程图中画有两条斜线，即活跃期的警戒,图,9,伴行式产程图（警戒线和处理线）,图9 伴行式产程图（警戒线和处理线）,产程曲线的分期,1,）宫口扩张曲线分为第一产程及第二产程，第,一产程又分为潜伏期与活跃期，活跃期再分为,3,个阶段,a,加速期；,b,最大加速期；,c,减速期。,潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张,3cm,。,此期间扩张速度较慢，平均,2,3,小时扩张,1cm,，,需,8,小时，最大时限为,16,小时（超过,16,小时称潜,伏期延长）。,活跃期指宫口开大,3cm,至宫口开全。此期间扩张,速度加快，需,4,小时，最大时限为,8,小时（超,过,8,小时称活跃期延长）。,产程曲线的分期,活跃期又划分,3,期，加速期是指宫口扩张,3cm,至,4cm,，约需,1,小时,30,分钟；最大加速期是指宫口,扩张,4cm,至,9cm,，约需,2,小时；减速期是指宫口扩,张,9cm,至开全（,10cm,），约需,30,分钟，随后进入,第二产程。,2,）胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘,平面关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标,志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“,0”,表达；在坐骨棘平面上,1cm,，以“,-1”,表达；在,坐骨棘平面下,1cm,时，以“,+1”,表达，余以此类,推（图,10,）。,活跃期又划分3期，加速期是指宫口扩张3cm,图,10,胎头高低的判定,图10 胎头高低的判定,正常孕妇胎头下降曲线可分为三个时期：,a,胎头下降潜伏期：相当于宫口扩张的潜伏期加,活跃期的加速阶段（临产开始到宫口扩张达,4cm,），,胎头自,-1cm,降至,+0.5cm,。,b,胎头下降加速期相当于宫口扩张的最大加速阶,段（宫口扩张,4cm,到,9cm,），胎头由,+0.5cm,降至,+2,cm,。,c,胎头急速下降期相当于宫口扩张的活跃期的减,速阶段加第二产程。虽宫口扩张缓慢，但胎头下,降加速，共,3cm,。,胎头于产程潜伏期下降不明显，于活跃期下,降加快，平均每小时下降,0.86cm,，可作为估计分,娩难易的有效指标。,正常孕妇胎头下降曲线可分为三个时期：,（,2,）异常产程曲线的识别与处理,潜伏期超过,16,小时称为潜伏期延长。国内外,报道有,9,小时、,12,小时、,16,小时、,18,小时及,20,小时不等。原因多数是由于产妇对分娩恐惧而,引起原发性子宫收缩乏力，部分是由于轻度胎,方位异常或骨盆异常，说明单纯潜伏期异常应,视为有隐蔽性难产因素存在，临床上不可忽视。,一般说来，潜伏期对胎儿窒息发生率的影响不,大，潜伏期延长的处理主要为解除产妇的紧张,情绪，镇痛常用哌替啶（度冷丁）,100mg,肌注，,让其休息。,（2）异常产程曲线的识别与处理,注意营养和纠正水、电解质平衡。潜伏期延长,有人不主张人工破膜，肌注度冷丁,100mg,后，观,察,4,6,小时，如宫缩仍不能转强，在无禁忌症,的情况下，静滴催产素。,本院处理原则为孕妇如确已临产，潜伏期,已过,8,小时，则肌注度冷丁,100mg,，让其休息,4,6,小时，如产程无进展则阴道检查，人工破膜，,破膜后,2,小时，如宫缩不转强，则在专人观察,下，静滴催产素。,注意营养和纠正水、电解质平衡。潜伏期延长,活跃期延长：如果宫口开大速度,1cm/,小时，,或活跃期超过,8,小时，则称为活跃期延长。经,4,小时宫口开大无进展称活跃期停滞。两者都,应注意有无头盆不称。如无头盆