骨不连和骨延迟愈合-课件

Mastertitelformat bearbeiten,*,AO ALUMNI ASSOCIATION,中国AO讲师团教育系列,骨不连和骨延迟愈合,上海关节外科医学中心,上海交大医学院附属第九人民医院骨科,孙月华,骨不连和骨延迟愈合上海关节外科医学中心孙月华,1,骨不连定义,骨不连分类,骨不连评估,骨不连治疗,骨不连定义,2,骨不连定义,延迟愈合,骨折未能在其平均时间（通常,36,个月）内愈合,骨不连,（FDA）,骨折后至少,9,个月,连续3个月没有进一步愈合倾向,经临床或X线证实愈合停止,假关节形成,骨不连定义延迟愈合,3,骨不连发生率,长骨干骨折510,风险因素,损伤程度,损伤部位,病人,治疗,骨不连发生率长骨干骨折510,4,骨不连定义,骨不连分类,骨不连评估,骨不连治疗,骨不连定义,5,骨不连分型,骨折端形态,萎缩性,肥大性,骨折稳定,稳定,不稳定,骨缺损,血运状态,充血性,缺血性,骨不连分型骨折端形态,6,骨不连定义,骨不连分类,骨不连评估,骨不连治疗,骨不连定义,7,骨不连评估,局部持续疼痛存在,局部反常活动,局部畸形复发或出现,内固定失效,影像学未见骨连接,骨不连评估局部持续疼痛存在,8,骨不连评估,影像学,X线,正、侧位常规可获得诊断,斜位，45度斜位可提高诊断正确率,双骨骼或有较大内固定阻挡时较难,骨不连评估影像学,9,骨不连评估,影像学,CT,内固定阻挡,骨折线斜形,不锈钢内固定伪影明显,核素扫描？,骨不连评估影像学,10,骨不连原因,力学因素,骨折不稳定,生物性因素,局部因素,开放性骨折,高能量损伤,严重软组织损伤,骨缺损,感染,全身性因素,吸烟,糖尿病,营养不良,激素、NSAIDs应用,医源性因素,复位不良,固定不稳定,骨缺血,骨不连原因力学因素,11,骨不连定义,骨不连分类,骨不连评估,骨不连治疗,骨不连定义,12,决定骨不连治疗的关键,是否存在感染,局部血运状态,局部力学稳定性,是否存在畸形,骨缺损,决定骨不连治疗的关键是否存在感染,13,治疗方法,稳定治疗,生物治疗,复合治疗,非手术干预,治疗方法 稳定治疗,14,稳定治疗,适应证,骨折不稳定,成角存在,方法,石膏、支具外固定,外固定支架,接骨板内固定,髓内钉内固定,稳定治疗适应证,15,外固定支架,感染性骨不连,清创后,可同时行延长或加压,钉道感染,相对稳定,外固定支架感染性骨不连,16,内固定,接骨板,髓内钉,接骨板,髓内钉,内固定接骨板接骨板,17,更换髓内钉,适应证,骨干峡部附近骨折,非感染性,非萎缩性,无明显骨缺损,机制,提高稳定性,髓内植骨,更换髓内钉适应证,18,更换接骨板,适应证,干骺端骨折,内固定断裂,髓腔狭窄,合并畸形,需同时植骨,机制,提高稳定性,同时复位、矫正畸形,更换接骨板适应证,19,内固定互换,内固定互换,20,内固定互换,内固定互换,21,内固定互换,内固定互换,22,生物治疗,骨移植,自体骨/自体骨髓,异体骨,人工骨,组织工程骨,局部生长因子,BMP-2/OP-1,生物治疗骨移植,23,女性，38岁，肱骨骨折术后12个月，骨不连，局部BMP-2自体骨髓干细胞注射,女性，38岁，肱骨骨折术后12个月，骨不连，局部BMP-2,24,男性，27岁，股骨骨折术后16个月，骨不连，局部BMP-2自体骨髓干细胞注射,男性，27岁，股骨骨折术后16个月，骨不连，局部BMP-2,25,复合治疗,骨缺损、萎缩性骨不连,内固定,植骨,复合治疗骨缺损、萎缩性骨不连,26,52岁男性，胫骨骨折术后8年,52岁男性，胫骨骨折术后8年,27,术中-骨缺损,术中-骨缺损,28,术中-人工骨植骨骨髓干细胞BMP-2,术中-人工骨植骨骨髓干细胞BMP-2,29,术后2周,术后2周,30,术后9月,术后9月,31,骨不连的人工关节置换术,近关节附近,伴有假关节形成,无法有效重建,骨不连的人工关节置换术近关节附近,32,非手术治疗,电磁场,超声,震波,非手术治疗电磁场,33,震波碎石是泌尿系结石治疗的首选技术（1980）,高能震波治疗骨不连及延迟愈合,震波碎石是泌尿系结石治疗的首选技术（1980）高能震波治疗骨,34,震波作用机制,产生显微骨折,刺激血管新生,刺激成骨细胞,加速骨愈合,震波作用机制产生显微骨折,35,骨不连、延迟愈合,1988年：体外冲击波技术首次用于骨不连的临床治疗（德国）,骨不连、延迟愈合1988年：体外冲击波技术首次用于骨不连的临,36,技术的禁忌证,肺和肠道等含气组织,凝血功能障碍病人或血管机能不全,神经、血管组织,脊髓和脑组织,儿童未闭合的骺板,孕妇,装有心脏起搏器的病人,骨髓炎和各种感染的急性期,肿瘤,技术的禁忌证 肺和肠道等含气组织,37,禁忌证,萎缩性骨不连,感染性骨不连,骨折间隙,5mm,明显骨缺损,禁忌证萎缩性骨不连,38,治疗方法,麻醉下行震波治疗,C臂x线透视定位骨折线,一般取正位、侧（斜）位各2点治疗,有接骨板内固定者，应避免直接冲击接骨板,髓内固定则不受影响,避开血管神经,治疗方法麻醉下行震波治疗,39,治疗方法,透视定位后必须保持肢体位置不变,局部涂以超声耦合剂,冲击头紧贴皮肤,一般每点冲击1000次,每次改变震波方向时必须重新透视定位,治疗方法透视定位后必须保持肢体位置不变,40,治疗方法,部位,电压（KV）,脉冲频率（Hz）,脉冲次数,股骨、胫骨,28,4,4500,肱骨,26,4,3500,尺、桡骨、腓骨,24,4,3000,距骨,24,4,2500,跖骨,20,4,1500,治疗方法部位电压（KV）脉冲频率（Hz）脉冲次数股骨、胫骨2,41,术后处理,骨折不稳定者,震波治疗后以石膏或支具外固定6-8周,术后6周、3个月、以后每个月进行局部检查和影像学评估直至骨折完全愈合,术后处理骨折不稳定者,42,男性，37岁，肱骨骨折术后4年骨不连,震波术后3个月,震波术后9个月,男性，37岁，肱骨骨折术后4年骨不连震波术后3个月震波术后9,43,内固定术后2周,内固定术后5个月,女性，34岁，肱骨下段开放粉碎骨折术后延迟愈合,内固定术后2周内固定术后5个月女性，34岁，肱骨下段开放粉碎,44,震波前,术中定位,震波后6周,震波前术中定位震波后6周,45,e,f,二次震波后6周,震波术后4个月,ef二次震波后6周震波术后4个月,46,震波术后26个月,震波术后26个月,47,女性，32岁，尺桡骨骨折术后延迟愈合,内固定术后2周,内固定术后6个月，尺骨骨折愈合，桡骨骨折间隙可见,女性，32岁，尺桡骨骨折术后延迟愈合内固定术后2周内固定术后,48,震波术后3个月,震波术后6个月,震波术后3个月震波术后6个月,49,震波术后18个月,震波术后18个月,50,男性，37岁，胫骨骨折术后1年,术中透视定位,震波后3个月,震波后6个月,男性，37岁，胫骨骨折术后1年术中透视定位震波后3个月震波后,51,男性，52岁，胫骨骨折术后2年，骨不连,内固定术后1年,内固定术后2年,男性，52岁，胫骨骨折术后2年，骨不连内固定术后1年内固定术,52,震波术后3个月,震波术后6个月,震波术后3个月震波术后6个月,53,震波术后2年,震波术后2年,54,男性，63岁，胫腓骨骨折内固定植骨术后16个月,男性，63岁，胫腓骨骨折内固定植骨术后16个月,55,震波治疗术后5个月,震波治疗术后15个月,震波治疗术后5个月震波治疗术后15个月,56,男性，36岁，胫腓骨骨折术后32个月,男性，36岁，胫腓骨骨折术后32个月,57,震波后3年,震波后3年,58,震波前,震波后2个月,8岁，先天性胫骨假关节术后再骨折骨不连,震波后4个月,震波前震波后2个月8岁，先天性胫骨假关节术后再骨折骨不连震波,59,42岁，男性，转子间截骨术后15个月骨不连,震波前,震波后5个月,42岁，男性，转子间截骨术后15个月骨不连震波前震波后5个月,60,男性，56岁，股骨髁上骨折术后9个月骨不连,震波后,男性，56岁，股骨髁上骨折术后9个月骨不连震波后,61,结果,部位,例数,骨性愈合例数/平均愈合时间,骨痂增加,股骨,6,3/7.7M,2,胫骨,9,6/6M,1,肱骨,5,4/6.5M,尺骨,2,1/3M,桡骨,2,1/6M,腓骨,2,2/4.5M,跖骨,2,1/3M,1,距骨,1,1/6M,先天性胫骨假关节,1,1,总的骨愈合率63，有效率80，骨折间隙3mm的骨愈合率为15,结果部位例数骨性愈合例数/平均愈合时间骨痂增加股骨63/7.,62,骨不连仍未解决的难题,骨不连仍未解决的难题,63,谢谢！,谢谢！,64,骨不连和骨延迟愈合-课件,65,骨不连和骨延迟愈合-课件,66,骨不连和骨延迟愈合-课件,67,骨不连和骨延迟愈合-课件,68,骨不连手术治疗,部位,治疗,治愈率,Cattaneo,肱骨,Ilizarov外固定,86,Wu和Shih,股骨,髓内钉,88,Rijnberg和Simon,胫骨,植骨,85,Court-Brown,胫骨,髓内钉,88,不利因素,二次创伤,高感染风险,Warren 13感染,Chapman 31感染,骨不连手术治疗部位治疗治愈率Cattaneo肱骨Ilizar,69,临床资料,2019.10-2019.10,22例骨不连，8例延迟愈合,年龄8-58岁，平均41岁，男23例，女7例,临床资料2019.10-2019.10,70,股骨 6例,胫骨 9例,肱骨 5例,尺骨、跖骨、桡骨、腓骨各 2例,距骨 1例,先天性胫骨假关节术后再骨折致骨不连 1例,临床资料,股骨 6例临床资料,71,临床资料,骨干 24例,干骺端 6例,其中骨折间隙3mm 6例,临床资料骨干 24例,72,总结,高能震波治疗骨不连有一定的疗效,创伤小是其优点,合适的适应证选择是成功的关键,骨折固定稳定,非萎缩性骨不连,骨折间隙3mm,总结高能震波治疗骨不连有一定的疗效,73,