呼吸机相关性肺炎的预防与控制

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机相关性肺炎的预防与控制,一个仍被严重忽视的临床难题,呼吸机相关性肺炎（,VAP）,定义：,呼吸机相关性肺炎,(VAP),是患者接受机械通气,48 h,后和停用机械通气,48 h,内发生的肺部感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。,持续应用时间7天50%；10天70%；,4,天内发生的为早发性,VAP,，,5,天为晚发性,VAP,VAP,发生机制与危险因素,1 人工气道的建立削弱了正常的气道防御机制，如上呼吸道的加温、加湿、过滤纤毛运动等,2 人工气道存在影响吞咽功能，并使得咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止细菌侵袭呼吸道的作用；,3 插管对呼吸道的影响：,将口咽部定植菌直接带入下呼吸道；外界细菌绕过上气道防御系统，侵入下呼吸道；,机械损伤气管黏膜,4 内源性因素：口、鼻、鼻窦、胃肠的分泌物+细菌迁徙；,5,外源性因素：雾化、冷凝水、生物膜、各种操作。,VAP,病原菌,细菌占,90%,以上,混合感染占,40%,G,-,杆菌,75%,，,包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属,G,+,球菌,52%.,主要为金黄色葡萄球菌。,早发性,VAP,中主要是非多重耐药菌。,以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见，晚发性,VAP,为多重耐药菌。如铜绿假单孢菌和鲍曼不动杆菌、,MRSA,等,耐药菌多见,近年来革兰阳性球菌引起的,VAP,有增加趋势，特别是,MRSA,VAP,初步诊断,咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变,并有下列情况之一者,1.,发热,2.,白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高,3.,痰呈脓性,4.,肺部罗音,或与入院时比较肺部体征有明显恶化,5.X,线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等,【病例】,患者男性，,76,岁,慢支呼衰入院,气管插管和抗菌治疗后一度好转,近,1,周咳,嗽明显加重,痰量,增多,，痰色稍黄，发热38.5,C,，,查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,经人工气道吸痰培养结果：,不动杆菌、肠球菌,VAP,预防,减少囊上分泌物,+细菌负荷,经口插管（胃管,）,口腔清洁,声门下吸引！,气囊管理！,半卧位（30-45,）,减少制酸剂使用,气囊管理,经气囊吸入是导致,VAP,的最主要途径,口咽部定植菌多为厌氧菌及耐药菌，引起的下呼吸道感染很难控制。,气囊管理,气囊上方常常集聚着分泌物，带有病原菌的分泌物可以渗漏进入下呼吸道。使用气囊上方带侧腔的气管插管，可以连续吸引声门下气囊上方分泌物,气囊管理,高容低压,：,气囊直径是病人气管直径的1.5-2倍；气囊内压力等于气囊对气管壁的压力；,压力33,cmH,2,O,引起支气管黏膜血液循环障碍、黏膜水肿甚至坏死。,建议：,25,cmH,2,O,气囊压力30,cmH,2,O。,1.5-2.0倍,气囊管理,1 机械通气时，发现漏气及时补充；,2 用手指感觉充气囊的充盈度；,3 计算气囊内注入气体的容量；,4 最小封闭压力：理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力。,5 应用气囊测压表。,VAP,与气囊管理小结,1.,有以下征象时提示气囊封闭不足：,呼吸机向病人肺内送气时，从口唇向外吐泡沫。,呼吸机向病人肺内送气时，喉部有声响出现。,2.,囊上及口咽部吸引：每次吸痰完毕常规进行囊上及口咽部吸引，如分泌物较多，应勤吸或持续吸引，分泌物较少时，可适当延长吸引时间。,VAP,与囊管理小结,此,气囊管理是避免插管后及呼吸机相关性肺炎的关键一环；,严格遵守无菌操作规范。,及时清除口咽部及囊上分泌物可切断“痰湖”的源泉，封好气囊是防止囊上分泌物下渗到肺内的关键。,气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,预防,VAP,的一般性预防措施,洗手,洗手是预防,VAP,发生的最基本,有效的措施,能减少交叉感染。,体位,仰卧,VAP,发病率,23,半卧,VAP,发病率,5,平卧位可增加胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的危险 性,从而导致,VAP,的发生。美国疾病预防控制中心,(CDC),以及许多研究者都推荐为病情允许的机械通气病人采取半卧位,(,抬高床头,30,45,),特别是在肠内喂养的时候,给病人采取半卧位可以预防误吸和反流。除此之外,护士应注意病人半卧位时的舒适度和皮肤情况,防止压疮。,肠内营养,少量多次或持续喂养,减少胃内容物反流和误吸,口腔护理,牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道,是导致,VAP,的重要原因。国内有人尝试使用冲洗法代替擦拭法，患者取头高位,30,。,，有,2,名护士协助用,50ml,注射器或注洗器吸取生理盐水,从一侧口角向口腔各部位冲洗，同时在对侧口角做同步负压吸引将液体吸出。进行,2,个循环的冲洗、吸引，然后应用口腔护理液进行口腔卫生。每日,3,次。研究表明：使用冲洗法代替擦拭法进行口腔卫生，冲洗液能不断循环流动、震荡、冲击，使附着于咽部、口腔黏膜、舌、齿缝中的微生物脱落并随着冲洗液被吸出，使,VAP,发生率从,28.42%,下降,16.23%,。,翻身拍背鼓励病人咳嗽,保暖，保持室内通风,与机械通气相关的预防措施,声门,声门下分泌物吸引,气管插管患者声门下导管球囊上方积液是细菌繁殖的重要场所。其中细菌数量可以高达,10,8,cfu/mL,。球囊可预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道，当定期将气囊放气时,这些感染性分泌物便很容易进入下呼吸道,引起肺部感染。故放气时，一定将球囊上方的积液吸净,呼吸机管道的管理,呼吸机管道上的冷凝水应及时倾去，呼吸机管道或集水瓶中的冷凝水是一个细菌留置及繁殖的场所，集水瓶应放置在环路的最低部。,不可使冷凝水流向病人气道。,冷凝水按污物处理,防止交叉感染。接触或处理冷凝水之前应戴手套,之后应更换手套或手部消毒。,定期更换呼吸机管道,研究表明，以每,1000,个机械通气,VAP,的发生率,(VAP/1000),来分析,7 d,更换呼吸机管路,(,此管路不包括气管插管,),的患者要比,1 d,或,2 d,更换者,VAP,的发生率低。,严格无菌操作，加强消毒、隔离,经口腔与经鼻腔插管？,VAP,发病率,RR 0.52(0.24,1.13),经口腔,6,（,9/51,）,经鼻腔,11,（,17/149,每日评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。,物品管理,(1),呼吸机及附属物品：,外壳用,500mg/L,含氯消毒剂擦拭，按钮、面板则用,75%,酒精擦拭，每天一次,耐高热的物品如金属接头、湿化罐等首选压力蒸汽灭菌，不耐高热的物品如呼吸机螺纹管、雾化器，用,500mg/L,含氯消毒剂浸泡消毒，灭菌水冲洗晾干密闭保存备用，呼吸机各部件消毒后，应干燥后才可保存备用，,效期不能超过一周；,不必对呼吸机的内部进行常规消毒。,其他医疗仪器、诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品如监护仪、输液泵、听诊器、血压计、氧气流量表,心电图机等,尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，,应每天,仔细,消毒擦拭，建议用,75%,酒精消毒,，对于感染或携带,MRSA,或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。,物品管理,(2),护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、治疗车、门把手每天用,500mg/L,含氯消毒剂擦拭，电话按键、电脑键盘、鼠标等应定期用,75%,酒精擦拭消毒，当这些物品有血迹或体液污染时,先用吸湿材料去除可见的污染物，再用,1000mg/L,含氯消毒剂擦拭消毒，为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常,15,分钟）后，应使用清水擦抹。,勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：,1000mg/L,含氯消毒剂浸泡,30min,。,