急性心肌梗死的救治与护理.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,教 学 内 容,心肌死病人的护理,概述,病因及发病机制,病理,临床表现,护理诊断,护理措施,保健指导,辅助检查,教学目的,掌握心肌梗死的临床表现,说出心肌梗死的护理诊断,识别心肌梗死与心绞痛的临床表现,简述心肌梗死的,护理措施,诊断与治疗要点,定义,按,病变,分布范围分,心内膜下心肌梗死,按病变发展过程,急性,陈旧性,透壁性,分类,概 述,诱因,:,饱餐特别进食大量脂肪后；晨,6,时至,12,时或用力大便时发生,病因是冠脉粥样硬化，管腔严重狭窄,管腔内血栓形成,左心室负荷明显加重,病因及发病机制,心排血量急剧降低：休克、脱水、出血、手术或严重心律失常,冠状动脉,病 理,1.,冠脉病变与梗死部位,左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死,右冠脉闭塞：隔面、后间隔、右室梗死、窦房结、房室结可受累,回旋支闭塞：左高侧壁、左室隔面、左房梗死、可及房室结,左冠脉主干闭塞：左室广泛梗死,2.,大体标本与心肌病变：,透壁性、心内膜下、大片、灶性梗死,心肌病变：缺血,20-30,分，心肌细胞开始坏死，,6,小时，肉眼凝固性坏死，,1-2,周，坏死组织吸收，肉牙形成；,6-8,周形成瘢痕,冠脉粥样硬化,临床表现,先兆,:,约,50-81.2%,病人有先兆,症状,：,（,1,）,疼痛,（,2,）全身症状,（,3,）胃肠道症状,（,4,）心律失常：,见于,7,5-95%,病人，多在发病后,24h,内，常见：室性心律失常；室颤的先兆有,。下壁心梗,（,5,）休克：占,20%,，病后的数小时,-1,周内,（,6,）心力衰竭：约,32-48%,，病初的几天内,体征,（,1,）心脏体征,（,2,）血压,（,3,）其他,：,心律失常、,休克、心力衰竭,的体征,并发症,辅助检查,心电图,特征性改变,心电图动态演变,梗死定位,ECG,ECG,实验室检查,血液检查：,WBC(10-20),10,9,/L,、,N,、血沉,血心肌坏死标记物增高：,肌红蛋白：,病后,2h,内、,12h,内达高峰,(5-,20,倍）,、,24-48h,内恢复正常,肌钙蛋白,I(cTnI),或,T(cTnT),病,3-6h,、,cTnI 11-20h,达高峰（,20-50,倍）、,5-7d,降,至正常,cTnT10-24h,达高峰（,30-200,倍）、,10-14d,降至正常,诊断心梗敏感指标,心肌酶,CPK-MB,：病后,4h,内，,16-24h,达高峰，,3-4d,恢复正常,增高程度能准,确反映梗死范围，其高峰是否提前判断,溶栓是否成功,CPKAST,（,GOT,）,LDH,远不如以上敏,感，但仍有一定参考价值,放射性核素检查,超声心动图,诊断要点,临床表现,特征性的心电图改变,实验室检查的发现,诊断一般不难,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死,疼痛,1.,部位 胸骨上、中段之后 相同但可在较低位置,或上腹部,2.,性质 压榨性或窒息性 相似。但更剧烈,3.,诱因 劳力、激动、受寒、饱食等 不常有,4.,时限 短，,1,5,分或,15,分以内 长，数小时或,1-2,天,5.,频率 频繁发作 不频繁,6.,硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差,气喘或肺水肿,极少 常有,血压,升高或无显著改变 常降低，甚至休克,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死,心,心包摩擦音 无 可有,坏死物质吸收的表,I,发热 无 常有,2,血白细咆增加 无 常有,3,血沉增快 无 常有,4,血清心肌酶增高 无 有,心电图变化 无变化或暂时,ST,段 有特征性和,变 和,T,波变化 动态性变化,治疗要点,1,一般治疗,（,1,）,休息,（,2,）吸氧 间断或持续吸氧,2-3d,（,3,）监测：监护室：心电图、血压、呼吸,监测,3-5d,；严重泵衰监测肺毛细血管,压和静脉压,2,解除疼痛,:,吗啡或度冷丁,硝酸甘油应用,3,再灌注心肌,（,1,）,溶栓疗法,溶栓的时间,常用的溶栓剂,尿激酶,(UK),链激酶,(SK),重组组织型纤溶酶原激活剂,(rt-PA),（,2,）介入治疗,(PCI),：,见下图,直接,PTCA,支架置入术,PTCA,冠脉支架,PTCA,方法,PTCA,前后,4,消除心律失常：,室性,-,利多卡因,室颤,-,非同步直流电复律,二度二型或三度,AVB,心室慢,-,右室临时起搏,5,控制休克：,在用药同时有条件医院主张用主动,脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊,介入,治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命,6,治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用,ACEI,降低心衰发生率和死亡率,24,h,内尽量避免使用洋地黄制剂,7,其他：,（,1,）抗凝疗法,：,溶栓后为防止梗死面积,扩大或再梗死,-,肝素或低分子肝素使凝,血时间维持在正常的,1.5-2,倍，同时或,其后应用阿斯匹林,（,2,）,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,早期使,用,防止梗死范围扩大，改善预后，尤其,前壁梗死伴交感,N,功能亢进者,。,常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓,（,3,）极化液疗法,+,常用护理诊断,1,疼痛 与心肌缺血坏死有关,2,活动无耐力 与氧的供需失调有关。,3,有便秘的危险 与进食少、活动少、不,习惯床上排便有关。,4,潜在并发症 心律失常。,5,潜在并发症 心力衰竭。,护理措施,1,疼痛,(1),休息,痛时绝对卧床，环境安静，限制探视,(2),给氧,间断或持续吸氧,(3),心理护理,痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍,CCU,环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。,(4),止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶,止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦,躁不安者可肌注地西泮；注意有,无呼吸抑,制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压,(5),溶栓治疗的护理,迅速建立静脉通道,，心梗,6h,内,，遵医嘱溶,栓治疗,询问近期,有无,溶栓禁忌证,溶栓前,先检查血常规、血小板、出凝血时间,和血型，配血备用；,准确、迅速地配制,并输注溶栓药物,用药后,观察副反应，并,定时描记心电图,、,抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解,溶栓后,判断溶栓是否成功,指标：,胸痛,2h,内基本消失；抬高的,ST,段于,2h,内回降,50,；,2h,内出现再灌注性心律失,常；血清,CK-MB,酶峰值提前出现,(14h,以,内,),，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是,否再通。,2,活动无耐力,(1),评估康复治疗的适应证,生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于,110,次分，无严重心律失常、心衰和休克,(2),解释合理活动的意义,(3),指导病人进行康复训练,根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数,1,周内,：前,3,天绝对卧床,，第,4,天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器,第,2,周,：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操,第,3,周,：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下,一层楼梯,第,4,周起,：若病情稳定，体力增进，可考虑,出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进,一,步行,PTCA,及支架治疗或冠脉搭桥术,(4),训练时的监测,开始必在医务人员,监测下,最好有心电监护,以不引起任何不适为度,心率增加,10-20,次分钟,为正常反应，心,率增加小于,10,次分可加大运动量，进入高,一阶段的训练。若心率增加超过,20,次分，,收缩压降低超过,15mmHg,，出现心律失常或心,电图,ST,段降,0.1mV,或上升,0.2mV,，则应退回,到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活,动。,3.,有便秘的危险,(1),评估排便状况,排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便,(2),心理疏导,(3),指导病人采取通便措施,进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给蜂蜜,20ml,加适量温开水同饮；适当,腹部按摩,(,按顺时针方向,),；遵医嘱,通便药物,如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使,用开塞露,4.,潜在并发症 心律失常,急性期持续心电监护,，发现频发，多源性的、,成对的、呈,RonT,现象的室性期前收缩或严,重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵,医嘱使用利多卡因等,警惕室颤或心脏停搏的发生,监测电解质和酸碱平衡状况,准备好急救药物和抢救设备,如除颤器、起搏,器等，随时准备抢救。,5.,潜在并发症 心力衰竭,心衰多发生病初几天内，,严密观察病人有无呼吸困难,避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素,一旦发生，则按心力,衰竭进行护理,保健指导,除,“,心绞痛,”,病人的保健措施外,1,调整生活方式,注意,饮食,、戒烟酒、保持乐观、,平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定,期复查等,2,告诉家属,-,家人要积极配合与支持,，给病人创造,一个良好的身心休养环境,3,建议出院后继续康复门诊随访,进行康复治疗，经,2,4,个月锻炼后，酌情恢复部,分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作,4,指导病人遵医嘱服用,受体阻滞剂、血管扩张剂、,钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。,复习思考题,1.,什么是心肌梗死,?,2.,简述心肌梗死临床表现,3.,心肌梗死的病人需做那些辅助检查,?,4.,说出心肌梗死的并发症,5.,简述心肌梗死的护理诊断及其相关因素,6.,叙述急性心肌梗死护理措施,心肌梗死康复,康复目的,康复内容,心肌梗死康复的分期,住院期,(1,期,),中间期,(,期,),维持期,(,期,),表：美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动,项目,I,期,期,期,健康人,康复时期,住院期,出院,-3,个月,出院,3,月以上,成年人,运动次数,2,3,次,/d,1,2,次,/d,3,5,次,/W,3,5,次,W,运动强度,HR20,次,HR,达最大,的,70,，感,有点疲乏,HR,达最大的,75-80%,HR,达最大的,60-,90%,运动方式,室内活动,上二层楼,踏车、,踏车、散步,自行车、体,操、太极拳,步行、自行,车,慢跑、体,同左,操,耐力运动,运动时间,5,20min,20,60min,30,60min,15,60min,