慢性病规范管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,bb,慢病管理方案,姚江社区卫生效劳中心 陈洪杰,主 要 内 容,慢病流行病学,一,社区慢病管理方案,二,慢性病流行病学,中国人群高血压患病率持续升高,1959,1980,1991,2002,(N=500,000),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,18.8,5.1,7.7,12.6,(N=4,000,000),(N=900,000),(N=270,000),高血压患病人数,(%),(,年,),我国高血压患病人数达,2,亿,以每年,1000,万,的速度递增,计,中国高血压指南,2021,20.0,中国2型糖尿病防治指南2021,WY Yang,et al.N Engl J Med.2021;362:1090-101.,患病率,(,年,),我国糖尿病患病率增长迅速,9240,万,社区高血压管理方案,一分级随访管理,对原发性高血压患者，根据高血压患者心血管危险分层采用分级管理，且每年要提供至少4次面对面的随访。,1一级管理：针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预治疗，3个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反响；,2二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素的中危高血压患者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗,1个月无效后进行标准药物治疗为重点，注意药物疗效、不良反响和治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价；,3三级管理：除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，有针对性健康教育和行为干预技能指导；强调标准降压治疗，注意药物疗效、不良反响和治疗依从性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断；,二随访评估,1测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛危急病症之一；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在紧急处理后转诊至有急症条件的医院。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站应在2周内主动随访转诊情况。,2假设不需紧急转诊，继续以下步骤：,询问上次随访到此次随访期间的病症和并存临床疾病病症。,评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果。,测量体重、心率，计算体质指数BMI。,询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药情况。,三分类干预,根据随访评估结果，对患者进行分类干预：,1对血压控制满意收缩压140 mmHg且舒张压90mmHg、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。,2对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和或舒张压90mmHg，或出现药物不良反响的患者，调整降压药物，2周内随访。,3对连续两次出现血压控制不满意，连续两次出现药物不良反响没有改善，出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,4对所有的患者明确高血压及其合并危险因素的控制目标；进行患者自我管理教育；与患者一起制定生活方式改进目标。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,高血压信息化管理,四健康体检,对原发性高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照?城乡居民健康健康档案管理效劳标准?健康体检表。有条件的地区建议增加血糖、血脂血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白、血肌酐、血钾浓度、血常规、尿常规或尿微量白蛋白、大便潜血、眼底、心电图、B超等检查。,1.,饮食指导,低盐低脂低糖饮食,少量多餐等,2.,适当运动,每周三次,每次半小时,心率,+,年,龄控制在,150-170,3.,一月至少参加中心健康教育讲座,如高血,压、糖尿病的防治,合理膳食等,4.,参加我们中心团队组织的中医健身,如打,太极拳、易筋经、五禽戏等,非 药 物 治 疗干预,社区糖尿病管理方案,一分级随访管理,对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次面对面的随访。,1.常规管理。针对血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导；,2.有条件地区逐步开展强化管理。根据血糖控制和并发症合并症情况进行分级管理，针对血糖控制不达标、有并发症/合并症或并发症/合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，催促标准用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。,二随访评估,对病情进行全面评估，监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、腰围等主要指标控制情况，每年提供至少4次免费空腹血糖检测。,1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现空腹血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速心率超过100次/分钟；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站应在2周内主动随访转诊情况。,2.假设不需紧急转诊，继续以下评估：,1询问上次随访到此次随访期间的病症。,2测量体重和腰围，计算体质指数BMI，检查足背动脉搏动，建议每36个月检查1次糖化血红蛋白。,3询问患者疾病情况，是否有新出现的临床状况包括心脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病、代谢性疾病、糖尿病急性并发症等。,4了解生活方式情况包括吸烟、饮酒、运动、饮食、心理调整等。,5了解患者降糖药物和胰岛素使用情况，是否出现药物不良反响。,三分类干预,1.对血糖控制满意空腹血糖值7.0mmol/L，无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。,2.对第一次出现空腹血糖控制不满意空腹血糖值7.0mmol/L或药物不良反响的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。,3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现意识改变、意识模糊、谵妄、昏迷，呼气有烂苹果样丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮肤潮红、发热，视物模糊等异常时应立即就诊。,四健康体检,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等常规体格检查和血糖检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，有条件的地区建议增加眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅助检查，具体内容参照?城乡居民健康档案管理效劳标准?健康体检表。,谢谢,