急性心肌梗死护理查房2

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,急性心梗护理查房,一、简要病史,患者，方荷花，女性，,70,岁，因“胸痛十天余，加重一天”与,2015-01-22,11:30,入院,患者十余天前无明显诱因情况下出现胸闷痛不适。位于胸骨中段之后，范围手掌大小，并有出汗，无心悸，无黑朦及晕厥，无咳嗽及粉红色泡沫样痰，无肩，休息后上述症状缓解不显著，遂就诊于当地医院，予住院用药治疗（具体不详），症状缓解，昨夜患者再次出现胸闷痛，性质同前，程度较前加重明显，遂来我院就诊。,查体：,T 36.9 P 84,次,/,分,R 20,次,/,分,BP 133/84mmHg,心电图示：窦性心律，,V2-V6,导联,ST,段抬高，,V2-V5,导联可见,QS,波,病史介绍,既往史,:,高血压病数年，血压最高,155/93mmHg,，未规律服药 治疗，无糖尿病史，药物食物过敏史,个人史,：无吸烟嗜酒,护理诊断,疼痛,：,胸痛,与心肌缺血坏死有关,。,胸闷,与心肌缺血缺氧有关。,心输出量减少,与心肌坏死心泵血功能下降有关,潜在并发症,心力衰竭,、,心律失常,活动无耐力,心肌氧的供需失调有关,有便秘的危险,与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。,焦虑、恐惧,与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。,知识缺乏,与医疗信息来源受限有关。,护 理 目 标,病人主诉疼痛程度减轻或消失。,自诉胸闷减轻或消失。,能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。,心律失常能被及时发现和处理。,主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。,能描述预防便秘的措施，不发生便秘。,患者基本了解冠心病及心肌梗死的,基本知识和防治方法。,精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。,护理措施,1.2015-01-22,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。,护 理 目 标,:,病人主诉疼痛程度减轻或消失,1.,胸痛评估：评估患者疼痛部位，性质，持续时间及伴随症状等，密切观察病人病情变化，,24,小时床边心电监护,2.,卧床休息，安慰病人解除紧张情绪，协助病人满足生活需 要。,3.,绞痛发作时立即停止活动，遵医嘱用药，观察用药效果,4.,给予持续低流量吸氧，,24L/min,，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。,5.,指导病人采用放松技术，如：缓慢地深呼吸，全身肌肉放松等。,6.,指导病人避免心绞痛的诱发因,护理评价：患者未出现上述并发症,2.2015-01-22,胸闷,与心肌缺血缺氧有关,1.,给予持续低流量吸氧，,24L/min,，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。,2.,遵医嘱给予硝酸甘油泵缓解症状,3.,严密监测生命体征，尤其是血压的变化,4.,给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量,护理评价：,患者用药后自诉胸闷缓解，生命体征在正常范围内,护理措施,3.2015-01-22,心输出量减少,与心肌坏死心泵血功能下降有关,1.,急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。,2.,协助病人生活护理。,3.,少量多餐易消化饮食，限制探视。,4.,记录出入量，控制输液速度。,5.,备好急救器械和药品。,护理评价：,患者未发生心力衰竭,护理措施,4.,潜在并发症：心力衰竭,1.,监测患者的心率、血压、及血氧饱和度，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音,2.,记录患者的出入量，,控制输液速度。,3.,避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素,4.,一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理,护理评价：,患者未发生心力衰竭,护理措施,5.2015-01-22,潜在并发症：心率失常,1.,急性期严密心电监测，及时发现心率及心律变化,2.,发现频发室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生,3.,遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发 生,4.,准备好急救药品和设备，随时准备抢救,护理评价：,患者未发生心律失常,护理措施,6.2015-01-22,活动无耐 心肌氧的供需失调有关,1.,绝对卧床休息，协助病人生活护理,2.,根据病情采取循序渐进方式活动,3.,解释合理活动的重要性,4.,制定个性化的运动处方,护理评价：,主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。,护理措施,7.2015-01-22,便秘 与活动少，绝对卧床有关,1.,指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜,2.,排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服通便药或应用开塞露,3.,排便时提供隐蔽的环境,4.,严密监测生命体征，尤其是血压的变化,护理评价：,患者未发生便秘,护理措施,8.2015-01-22,焦虑 与担心疾病愈后及无家属陪伴有关,1.,解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心,2.,向患者讲明住进后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗,3.,加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖,护理评价：,患者焦虑缓解，积极配合治疗,护理措施,9.2015-01-22,知识缺乏,1.,给患者讲解疾病相关知识,2.,把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加,强、加深病人的理解,3.,同时不放松对患者家属的健康宣教,护理评价：,患者基本了解冠心病及心肌梗死的,基本知识和防治方法,护理措施,发放宣传手册,心肌梗死,是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,心绞痛与心肌梗死的区别,?,心肌梗死,本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达,1h,以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。,病因与发病机制,诱 因,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。,工作过累、重体力劳动等。,精神紧张、情绪激动时。,饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。,寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。,便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。,如 何 诊 断,典型临床表现,特征性的心电图改变,血清心肌酶的改变,治疗要点,一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征、阿司匹林,解除疼痛：哌替啶或吗啡皮下注射，必要时可重复；疼痛较轻者，可用可待因；再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。,再灌注心肌：积极的治疗措施是起病,3-6,小时（最多,12,小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。,（,1,）经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）,（,2,）溶栓疗法（,适应症和禁忌症,）,（,3,）紧急主动脉,-,冠状动脉旁路移植术,消除心律失常,（,1,）一旦发现室性期前收缩或室性心动过缓，立即用利多卡因,50-100mg,静注，必要时可重复；对反复发作者可用胺碘酮。,（,2,）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物治疗不满意时，也应及早用同步直流电复律。,（,3,）缓慢性心律失常可用阿托品,0.5-1.0mg,肌注或静注。,（,4,）第二度或第三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。,控制休克,治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主。,其他治疗,治疗要点,健康指导,饮食调节 急性心肌梗死恢复后的所有病人均应采取饮食调节，可减少再发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。,戒烟 戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。,心理指导 心肌梗死后病人焦炉情绪多来自于对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。,康复指导 建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。,用药指导 指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定期测脉搏，定期门诊随诊。,临 床 表 现,先兆：,多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。,疼痛：,是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，,但,程度更剧烈，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，,休息或含用硝酸甘油多不缓解。,少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。,临 床 表 现,心律失常：,以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。,前壁,心肌梗,死易发生室性心律失常，,下壁心肌梗死,常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞,。,临 床 表 现,全身症状,：发热，心动过速，血沉增快,胃肠道症状,：恶心，呕吐，上腹胀痛,低血压和心源性休克,：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降,心力衰竭,：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽,体征,：,通常没有特异体征，,心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降,特征性心电图,（,a,）坏死区出现宽而深的,Q,波（病理性,Q,波），,（,b,）损伤区,ST,段弓背向上型抬高，,（,c,）缺血区,T,波倒置。,心肌梗死的定位导联,V1V3 导联 前间壁,V3V5 导联 局限前壁,V1V5 导联 广泛前壁,、avF 导联 下壁,、avL 导联 高侧壁,V7V8 导联 正后壁,血清心肌酶,心肌肌钙蛋白（特异性指标）,肌红蛋白（出现最早）,心肌酶,起病,高峰,恢复,cTnI,3-4h,11-12h,7-10d,cTnT,3-4h,24-48h,10-14d,肌红蛋白,2h内,12h内,24-48h内,CK,6h,内,12h,3-4,天,CK-MB,4h,内,16-24h,3-4,天,AST,6-10h,后,24h,3-6,天后,溶栓疗法的适应症及禁忌症,所有在症状发作后,12h,内就诊的,ST,段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。发病虽然超过,12h,但仍有进行性胸痛和心电图,ST,段抬高者，也可考虑溶栓治疗。,适应症：,1,）,2,个或,2,个以上相邻导联,ST,段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间,12h,，病人年龄,75,岁。,2,）,ST,段显著抬高的心肌梗死病人年龄大于,75,岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。,3,）,ST,段抬高的心肌梗死发病时间已达,12-24h,，但如有进行性缺血性胸痛，广泛,ST,段抬高者可考虑。,禁忌症：,1,）既往发生过出血性脑卒中。,2,）近期活动性内脏出血、外科大手术、创伤史。,3,）严重未控制的高血压或慢性严重高血压病史。,4,）可疑主动脉夹层。,5,）出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。,心绞痛,心肌梗死,定义,心肌急剧性、,暂时,性缺血缺氧,心肌急剧性、,持久,性缺血缺氧,先兆,无,有,诱因,劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克,不明显,疼痛,胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感,性质、部位相似，但疼痛更剧烈,持续时间,3-5分钟,数小时或数天,缓解方式,休息或含服硝酸甘油,可缓解,休息或含服硝酸甘油,不缓解,临床检查,冠脉造影确诊,特征性心电图改变,肌钙蛋白升高,症状,发作性胸痛,疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭,