医疗服务供给与医疗保险ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011-5-11,复旦大学 封进,#,医疗服务供给与医疗保险,管理医疗的发展和效果,2024/11/19,医疗服务供给与医疗保险管理医疗的发展和效果2023/10,1,医疗服务中的信息问题,2024/11/19,消费者的信息不完全（,医疗服务是,reputation goods,，,病人依赖其他,人获得服务的质量、价格,等，事前不清楚服务质量，事后也很难评估,),消费者的信息不对称：,对病情、预期治疗效果、其他医生的价格等信息少于医生,Pauly( 1978),总结美国大概有,1/4,以上的医疗费用是不合理的,医疗服务中的信息问题2023/10/6消费者的信息不完全（医,2,中国的情况,2024/11/19,研究表明,阑尾炎和肺炎的全部费用中,18-20%,被认为是不需要的,(33%,的药不需要,),16% CT,不需要,药品消费占全部费用的,52%,其他国家约占,15-40%,Sources: Liu, X. and A. Mills, Evaluating payment mechanisms: how can we measure unnecessary care? Health Policy Plan, 1999. 14(4): p. 409-13. Cai, W., et al., Increased cesarean section rates and emerging patterns of health insurance in Shanghai, China. American Jnl of Pub Hlth, 1998. 88(5): p. 777-780.,中国的情况2023/10/6研究表明Sources: Liu,3,医疗服务中的信息不对称,2024/11/19,信息不对称与医疗服务价格：,在美国有发现医生的价格离散程度比其他竞争性商品价格高 （有多种原因：比如医疗保险不同、质量不同、疾病不同等等）,医疗,市场竞争的特点,:,垄断,竞争,对美国的研究发现（,Pauly and Satterthwaite, 1981),市场上医疗服务供给方越多，价格越高。其解释为，供给方越多，信息越少，消费者价格弹性越小，竞争越难有作用，供给方垄断地位反而加强。,医疗服务中的信息不对称2023/10/6信息不对称与医疗服务,4,医疗服务中的信息不对称,2024/11/19,但不应过分强调医疗市场的特殊性：长期看，病人和医生之间的长期关系会减轻信息不对称，竞争仍然,有效,也不是所有的消费者都缺乏信息，很多文献指出，只有市场中有足够多的消费者对价格比较敏感，竞争依然有作用。,当有保险公司充当第三方支付时，保险公司对价格比较敏感，保险公司会监督和选择医疗供给方。,医疗服务中的信息不对称2023/10/6但不应过分强调医疗市,5,美国的情况,2024/11/19,在美国消费者可以选择某个,Health Maintenance Organization (HMO),，以及其中不同的计划（,plan),The National Committee for Quality Assurance (NCQA),是一个对,HMO,进行评价的私人机构，定期发布某一项医疗计划的,50,个指标（如儿童接种率，乳腺癌甄别率，住院率等）,Newsweek, US news & World Report,等也会定期评估,HMO,低质量的,HMO,将难以生存,也有研究考察这些评级是否对消费者选择发挥了作用？结果并不明确。,美国的情况2023/10/6在美国消费者可以选择某个Heal,6,医疗服务供给中的代理关系,2024/11/19,委托人,-,病人,代理人,-,医生,问题：代理人的利益是否与委托人一致？代理人能否保证委托人的利益最大化？,医疗服务供给中的代理关系2023/10/6委托人-病人,7,供给诱导需求,Supplier-Induced Demand (SID),2024/11/19,医生有激励影响病人的需求，通过病人在信息方面的弱势，创造需求,SID,问题的根源在于信息不对称，病人依赖于医生做出决策,政策含义：控制医疗费用是约束消费者还是约束供给方？,当医疗提供者数量增加时，医疗价格将如何变动？,在存在,SID,时，市场的作用并不能有效配置资源，需要政策干预,供给诱导需求Supplier-Induced Demand,8,供给诱导需求,2024/11/19,供给诱导需求假说最早由,Roemer & Shain (1959),提出（,1961,年用自然实验进一步证实）,他们发现人均病床数 （每千人）和人均住院天数之间有显著的正相关关系,“,a bed built is a bed filled”,可以用委托代理关系解释,但需要从理论上说明为什么需求会增加？会增加到什么程度,对此经济学家有争议,供给诱导需求2023/10/6供给诱导需求假说最早由 Roe,9,供给诱导需求图示,2024/11/19,可以看到价格和数量同时增加。,问题,之一：如何区分,Q1,和,Q2,，即需求增加是在线上移动还是需求线的移动？,问题之二：需求移动到,D2,还是,D2,，医生的动机是什么？不仅要考虑经济利润，还要考虑到医生的努力等。,Fuchs, 1978,供给诱导需求图示2023/10/6可以看到价格和数量同时增加,10,目标收入模型,2024/11/19,这一假说通常用于解释美国,1960,年代和,1970,年代医疗费用的增加,尽管医生的数量迅速增加，但医生收费也增加,每个医生的病人人数减少，医生为了保证目标收入，提高收费,目标收入模型2023/10/6这一假说通常用于解释美国196,11,目标收入模型,2024/11/19,D,1,S,1,E,0,S,0,D,0,E,2,M,Q,0,Q,2,P,0,P,m,P,1,目标收入模型2023/10/6D1S1E0S0D0E2MQ0,12,目标收入模型,2024/11/19,这一假说的证据是：人均医生数和医生收费成正比。,Rizzo and Blumenthal, 1996,比较了医生的目标收入和实际收入，发现差距越大的医生，收费越高,医生诱导的需求数量和价格的确定取决于医生的目标收入水平,目标收入水平由当地的收入分布、其他医生的收入、其他职业的收入等决定,对这一模型的批评：目标收入的决定缺乏依据；为什么不是最大化净收入？,目标收入模型2023/10/6这一假说的证据是：人均医生数和,13,利润最大化模型,2024/11/19,M,Q,1,Q,2,P,2,P,m,P,1,MR,2,D,1,MC1,MR,1,D,2,MC2,供给增加导致边际成本增加。,利润最大化模型2023/10/6MQ1Q2P2PmP1MR2,14,利润最大化模型,2024/11/19,增加成本，增加供给的动力源于利润会增加,通过广告等诱导需求，成本也将增加,诱导需求,的不可能无限制：,患者的察觉、保险公司介入,权衡成本收益，最大化利润，决定诱导需求的程度,利润最大化模型2023/10/6增加成本，增加供给的动力源于,15,其他解释,2024/11/19,不一定存在供给诱导需求,在竞争趋于激烈时，医生会通过提高质量吸引客户，这时价格上涨,其他解释2023/10/6不一定存在供给诱导需求,16,医疗体系的改革：管理医疗,2024/11/19,医疗保险引起医疗消费增加,医疗服务供给市场的垄断竞争,费用控制：管理医疗的出现（,Managed care,）,管理医疗组织：为参加者安排医疗服务的网络，并提供医疗保险,传统的付费模式：,fee for service,后付制,管理医疗下的付费模式：固定费用（预付制）,和传统的按服务付费的医疗提供机制相比，它能更有效地节约成本,医疗体系的改革：管理医疗2023/10/6医疗保险引起医疗消,17,支付方式：预付制,(PPS),2024/11/19,Beginning in October 1983,Old system,Retrospective payment to Hospitals.,Hospitals paid on the basis of activities performed.,Based on “reasonable” costs,Little incentive to control costs,New System (started 1983; phased in over 4 years),Prospective payment system,Paid hospitals on a per case basis not per item basis,支付方式：预付制 (PPS)2023/10/6Beginni,18,Prospective Payment System (PPS),2024/11/19,Fixed price given to hospitals per hospital episode.,Very elastic demand curve for hospitals,Can get all the business it wants at the price Medicare pays, but no Medicare business at higher prices.,PPS system forces hospitals to operate efficiently (at min avg cost),Hospital payments,：,Diagnosis-Related Groups (DRGs),There are approximately 500 DRGs each for a different condition,Hospital receives the same revenue from Medicare no matter what is done to the patient or how long she stays,Some minor exceptions for very long stays compared to average,Rate of increase in $ for DRGs set by congress,Prospective Payment System (PP,19,PPS,2024/11/19,Hospitals that are more efficient (less costly) would benefit payment cost,Hospitals that are less efficient (more costly) would have incentive to become more efficient and minimize costs,DRG payment vary by hospital,Standard payment reflect average cost of treating a given condition,Geographic factors (wage index reflects different labor costs, etc),Additional payments to hospitals with relatively large share of low income (uncompensated) care,Additional payment for teaching hospitals,Outlier adjustments (treat lots of costly Medicare patients),New technology adjustments,PPS2023/10/6Hospitals that are,20,2024/11/19,DRG weight - index # reflecting relative cost of care,Examples from 2003:,DRG 33 - concussion, age18,（脑震荡）,weight=.2072,DRG 103 - heart transplant, weight=20.5419,2023/10/6DRG weight - index #,21,管理医疗的特征,2024/11/19,将医疗保险、支付方式、医疗供给（包括医生和医院）结合在一起,（一）管理医疗控制费用的机制：,1,、,selective contracting(,选择医疗服务供给方）：与医院就价格和合同谈判,2,、客户在选定的医院就诊,3,、,Utilization review(,评估）：对医院的服务评估，事前、事中、事后,三个环节中，第一个环节被认为是最重要的,管理医疗的特征2023/10/6将医疗保险、支付方式、医疗供,22,管理医疗的特征,2024/11/19,（二）对消费者的影响,1,、对质量的影响：管理医疗是否减少了服务量，是否降低了质量,2,、对健康的影响：是否会影响健康,3,、成本节约，管理医疗减少了医疗费用，消费者的付费减少,对健康评价较低的消费者，更愿意选择管理医疗模式,管理医疗的特征2023/10/6（二）对消费者的影响,23,典型的管理医疗计划,2024/11/19,健康维护组织,(HMO, health maintenance organizations),：,提供综合的医疗服务，由网络内的医院提供，每个参加者有分配一个医生（守门人），对于医生未授权的服务，消费者自付,优先提供者组织,(PPO, preferred provider organizations),：不分配医生。,给以,参加者两种选择，网络内医院和网络外医院，前者共付率较低,服务点计划,(POS, point of service):,结合,HMO,和,PPO,1970,年有,37,个健康维护组织，注册人数,300,万，,1999,年,643,个，人数,8100,万，现在超过,1,亿,典型的管理医疗计划2023/10/6健康维护组织(HMO,24,2024/11/19,管理医疗的发展（员工医疗保险计划构成）,FFS- Fee For Service,HMO-Health Maintenance Organization,POS- Pint of Service,PPO-Preferred Provider Organization,2023/10/6管理医疗的发展（员工医疗保险计划构成）FF,25,政府政策,2024/11/19,1973,年卫生部法案，推进支付方式改革,对提供服务的,HMO,组织给与贷款优惠和启动费补贴,到,1980,年代，,HMO,才有了较大发展,PPO,更加灵活，近年发展更快,在东北和西部（加州）参与率最高，各地方的政策有差异,政府政策2023/10/61973年卫生部法案，推进支付方式,26,市场竞争的作用,2024/11/19,医疗服务市场竞争性对合同条款有,影响：竞争加强理论上会使得医院面临的需求量和价格下降。,对,1987,年加州的合同研究发现,(Melnick, et al,1992):,在竞争较弱地区，,PPO,合同价格较高,如果管理医疗业务占医院的份额较大，合同价格较低,在病床使用率较高的地区，同时该医院病床使用率也比较高，则合同,价格,越,高,市场竞争的作用2023/10/6医疗服务市场竞争性对合同条款,27,管理医疗对供给方的影响,2024/11/19,管理医疗的产生和发展是与医疗提供方斗争的结果,传统的,FFS,使得提供方可以实行价格歧视，获得更多利润,管理医疗下，预付制，统一付费；管理医疗机构与医院,谈判，降低了医疗供给方的市场力量。,管理医疗对供给方的影响2023/10/6管理医疗的产生和发展,28,管理医疗对供给方的影响,2024/11/19,降低了诱导需求的能力,管理医疗机构的控制，价格首先降低，消费者需求也下降，总费用降低,管理医疗对供给方的影响2023/10/6降低了诱导需求的能力,29,管理医疗的问题,2024/11/19,在下面三个方面可能有问题：,Dumping,拒绝重病人,Creaming ,吸引花费较少的病人,Skimping,提供低于最优数量的服务,管理医疗的问题2023/10/6在下面三个方面可能有问题：,30,实际效果,Impact,of PPS,2024/11/19,Impact on Hospitals,Significant negative impact on average financial condition of hospitals,Many Hospital costs for Medicare patients exceed PPS payment,Little evidence of cost shifting to private insurers,Overall operating margins were reduced,Hospitals adapted over time became more efficient,PPS change caused concern for some hospitals,Rural hospitals did relatively worse,Hospital financial situation improved after adjustment,实际效果Impact of PPS2023/10/6Impa,31,Impact of PPS,2024/11/19,1),Costs,Cost growth has slowed periodically, but they continue to grow in some periods,Hospitals may have learned to game the system,Wall street Journal, 1984 “Hospital and doctors clash over efforts by administration to cut medicare costs”,“they can discharge patients and then readmit themunder a different DRG”,“they can forego implementation of new and better procedures”,Impact of PPS2023/10/61) Costs,32,2024/11/19,2),Patient Outcomes,No evidence that quality of care changed for Medicare patients as a result of PPS,However, hospital admissions and length of stay declined,3),Hospitals,Profits from Medicare patients initially fell, but some hospitals still very profitable,2023/10/62) Patient Outcomes,33,Impact of PPS,2024/11/19,Quality of care and health of elderly,Concerns that hospital would reduce quantity of procedures AND have worse quality,Concerns about refusal to treat severe cases because of fixed payment; transfer emergency patients once stabilized,Extensive research on quality impact,Readmission within 30 days (a standard indicator of “poor outcome”) was the same under PPS as preceding 5 years,Readmission rates had been rising steadily over time, rate of increase slowed during PPS years,Mortality PPS no impact on death rate within 30 days of discharge,Health status no negative impact,Small negative impact on access to care,Impact of PPS2023/10/6Quality,34,文献研究结果汇总,对,HMO,计划效果的研究结果（,1997-2001,）：,Source: Miller and Luft, 2002,有利,混合,不利,文章总数,质量,14,18,15,47,可及性,2,4,4,10,满意度,0,3,8,11,预防保健,7,3,0,10,住院天数,5,5,0,10,费用,8,7,0,15,2024/11/19,文献研究结果汇总对HMO计划效果的研究结果（1997-200,35,预付制的理论依据：标尺竞争理论（,Shleifer, 1985),2024/11/19,具有垄断力量的企业将价格提高到竞争性市场水平之上，产量小于竞争时的水平,垄断企业没有激励降低成本,政府干预：降低垄断产品的价格、激励企业降低成本,通常做法：按企业的平均成本定价,问题：虽然可以避免垄断定价造成的福利损失，但企业并没有激励降低成本，监管者也不知道合时的成本应该是多少,Shleifer (1985) A theory of yardstick competition,预付制的理论依据：标尺竞争理论（Shleifer, 1985,36,标尺竞争理论,2024/11/19,监管者比较同类企业的平均成本，确定一个成本水平,将价格与同类企业的平均成本相联系，监管者可以激励企业节约成本，并相互竞争,监管者的目标函数是消费者剩余和企业利润之和最大,监管者的选择成本、价格和提供补贴，最优时，价格,=,成本，提供的补贴为降低成本所需的费用,监管者宣布其规则：如何定价,企业削减成本，监管者观察到其成本和为削减成本的投资，监管者按照规则定价和补贴,企业生产，按照监管者的定价销售,标尺竞争理论2023/10/6监管者比较同类企业的平均成本，,37,2024/11/19,医院面对的需求曲线为,D,，其平均成本和边际成本是,C0,，,在垄断的情况下，价格为,P0,，医院提供的服务数量为,Q0,。,一种方法是采用监管措施将垄断价格降下来，,比如规定价格不能超过平均成本，此时医院会把价格定在,C0,，,相应的，其提供的服务数量会增加。,但在这种监管措施下，医院并没有激励降低成本，相反会有激励提高价格。,标尺竞争的价格,P*,是市场上多家医院的平均成本,C*,，并事先预付给医院。,医院如果能够使得自己的成本下降到,C1,，,那么就可以获得（,C*-C1,）,Q1,的利润，成本下降越多，利润越大。,2023/10/6医院面对的需求曲线为D，其平均成本和边际成,38,