帕金森的诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,帕金森病,研 究 史,1817,年,Parkinson,首先描述了震颤麻痹。,1861,年以后，,Charcot,对此病进行了深入的研究，认识到动作缓慢是本病的核心症状之一，在命名上建议用帕金森病来取代震颤麻痹。之后，帕金森的研究进入了由浅到深的发展过程。,从,1997,年开始，每年的,4,月,11,日被确定为“世界帕金森病日”。这一天是帕金森病的发现者,英国内科医生詹姆斯,帕金森博士的生日。,流 行 病 学,种族差异,白种人发病率,12/10,万,20/10,万,黄种人发病率,10/10,万,黑种人,4.5/10,万,地区差异,世界各国患病率,10/10,万,405/10,万,中南地区最高,21.1/10,万，华北地区最低,9.2/10,万，明显低于国外,PD,发病率（单位：,/,10,万人,）,危 险 因 素,确定危险因素,:,农业环境（如杀虫剂和除草剂的使用）、遗传因素等。,可能危险因素：居住农村或橡胶厂附近、饮用井水、从事田间劳动、在工业化学品厂工作等。,保护因素：吸烟与,PD,发病间存在负相关，可能与尼古丁的作用有很大关系。,病 因,迄今为止，,PD,的病因仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。,目前普遍认为，,PD,并非单一因素致病，可能多种因素参与。,发 病 机 制,基底节三个重要的神经环路：,皮质,-,皮质环路： 大脑皮质,-,尾状核,-,内侧苍白球,-,丘脑,-,大脑皮质,黑质,-,纹状体环路： 黑质与尾状核、壳核间往返联系纤维,纹状体,-,苍白球环路：尾状核、壳核,-,外侧苍白球,-,丘脑底核,-,内侧苍白球,脑内多巴胺递质通路主要为黑质,-,纹状体通路,多巴胺和乙酰胆碱是纹状体内重要的神经递质，功能相互拮抗，维持二者之间的平衡对于基底节环路活动起重要的调节作用。,帕金森病时由于黑质多巴胺能神经元变性、缺失，纹状体多巴胺含量显著降低，造成乙酰胆碱系统功能相对亢进，导致肌张力增高、运动减少等临床表现。,ACh,DA,临床表现,好发于,50,60,岁以上，男性多见。多数患者起病隐袭，进展缓慢，进行性加重。主要症状是震颤、肌肉强直及运动减少。患者最早的症状可能是肢体震颤或是举动强直不便，但检查时均可发现运动减少。,一、震颤,(tremor),最突出的症状之一，常为首发症状。早期为静止性震颤，运动时减轻，睡眠时消失，情绪激动时加剧；晚期为持续性震颤。震颤常先出现于肢体的远端，多由一侧上肢的远端（手指）开始，然后逐渐扩展到同侧下肢及对侧上、下肢。下颌、口唇、舌头及头部一般均受累较晚。震颤节律,3,6,次,/,秒，似,“,搓丸样动作,”,。上、下肢都有震颤时，上肢震颤的幅度比下肢大。,二、肌强直,(rigidity),肌强直为锥体外系性肌张力增高，即伸肌和屈肌的张力同时增高。当腕、肘关节被动运动时，检查者感受到的阻力增高是均匀一致的，称为“铅管样肌强直” ，如同时合并震颤，则呈“齿轮样强直”。,三、运动迟缓,(,bradykinesia,),患者随意动作减少，动作缓慢，难以完成精细动作。表现书写困难，字行不齐，字越写越小，称为“写字过小症”。面部表情肌运动减少，形成“面具脸”，表现为面部表情肌无表情，不眨眼，凝视。言语减少，语声低沉、单调。四肢协调运动差，系鞋带和钮扣、,穿脱鞋袜或裤子、洗脸及刷牙都有困难。,四、姿势步态异常,由于四肢、躯干和颈部肌肉强直，常呈现一种特殊的姿势，即患者表现头前倾，躯干俯屈、肘关节屈曲、腕关节伸直、前臂内收、髋和膝关节略弯曲，称为“屈曲体姿”。,步态异常最为突出，表现为走路拖步、迈步时身体前倾，行走时自动摆臂动作减少或消失。“慌张步态”是帕金森病人的特有体征，表现为行走时起步困难，一迈步时即以极小的步伐前冲，越走越快，不能立刻停下脚步。,五、其他症状,(other sign),植物神经症状：部分患者唾液分泌增加，皮脂溢出和汗液分泌增加或减少，出现大、小便排泄困难和直立性低血压。,精神症状：部分患者有程度不等的精神异常，如忧郁、多疑、易哭、精神迟钝、智力衰退等。,本病并不导致瘫痪或感觉麻木；后期患者卧床不起系因重度肌强直及运动减少。深反射和浅反射多无异常。一般无病理反射。,辅 助 检 查,生化检测 高效液相色谱（,HPLC,）和高效液相色谱,-,电化学法（,HPLC-EC,）检测患者,CSF,和尿中高香草酸（,HVA,）含量降低，放免法检测,CSF,生长抑素含量降低。,基因检测 在少数家族性,PD,患者，采用,DNA,印迹技术、,PCR,、,DNA,序列分析等可发现基因突变。,功能显像检测,DA,受体功能显像（,PET,、,SPECT),DA,转运体功能显像（,SPECT,）,药物试验,左旋多巴试验,美多芭弥散剂试验,阿朴吗啡实验,血及脑脊液常规检查无异常，,CT,、,MRI,检查也通常无特异性异常,诊 断,中老年发病，缓慢进行性病程；,四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中至少具备两项，前两项至少具备其中之一，症状不对称；,左旋多巴治疗有效，左旋多巴实验或阿朴吗啡实验阳性支持原发性,PD,诊断；,无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等；,鉴别诊断,特发性,PD,须与家族型,PD,、,parkinson,综合征鉴别，早期不典型病例须与遗传病或变性病伴,parkinson,综合征鉴别。,家族性,PD,：为常染色体显性遗传，,DNA,印迹技术、,PCR,和,DNA,序列分析等可发现突变基因。,parkinson,综合征：有明确病因，继发于药物感染、中毒、脑卒中、脑外伤等。（,1,）脑炎后,parkinson,综合征 （,2,）药物或中毒,parkinson,综合征 （,3,）动脉硬化性,parkinson,综合征 （,4,）外伤性或其他如甲状腺功能减退、肝性脑病、脑瘤和正常压力性脑积水等可导致,parkinson,综合征,遗传病伴,parkinson,综合征 （,1,）弥漫性路易体病（,DLBD,）痴呆、幻觉、帕金森综合征运动障碍为临床特征，痴呆早期出现，进展迅速，可有肌阵挛，左旋多巴反映不佳。（,2,）肝豆状核变性 青少年发病，可出现一侧或双侧上肢粗大震颤，肌强直，动作缓慢，伴肝损害、角膜,K-F,环和血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低可鉴别（,3,）亨廷顿（,Huntington,）病 以缓慢起病和进展的舞蹈病和痴呆为临床特征鉴别,变性病伴,parkinson,综合征,（,1,）多系统萎缩（,MSA,）累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经，可有,PD,样症状，对左旋多巴不敏感,纹状体黑质变性（,SND,）,Shy-,Drager,综合症,(,SDS,),橄榄脑桥小脑萎缩（,OPCA,),（,2,）进行性核上性麻痹（,PSP,）可有运动迟缓和肌强直，早期姿势步态不稳和跌倒，垂直凝视不能，伴假性球麻痹、构音障碍及锥体束征，震颤不明显，左旋多巴反应差。,（,3,）皮质基底节变性（,CBGD,）表现肌强直、运动迟缓、姿势不稳，肌张力障碍和肌阵挛等，可有失用、失语、痴呆等皮质损害症状，眼球活动障碍和病理征，左旋多巴治疗无效。,抑郁症：可有表情贫乏、言语单调、自主运动减少，无强直和震颤，抗抑郁治疗有效。,特发性震颤：多早年起病，姿势性或运动性震颤，影响头部引起点头或摇晃，无强直和运动迟缓，约,1/3,患者有家族史，饮酒或服心得安震颤明显减轻。,