β受体阻滞剂与心律失常的治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,受体阻滞剂,与心律失常的治疗,张贵明,合肥市第五人民医院,受体阻滞剂与心律失常的治疗张贵明,1,临床第一个,-,受体阻滞剂,Pronethalol,于,1962,年问世，对心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广，但其发明者,James W Black 1988,年因提出,-,受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖,临床第一个-受体阻滞剂Pronethalol于1962年,2,受体,阻滞剂的特性,及抗心律失常作用机制,受体阻滞剂的特性及抗心律失常作用机制,3,b,受体主要分布在交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上，分为,3,个亚型：,1,受体,：主要分布在心肌,2,受体：主要分布在支气管及血管平滑肌,3,受体：主要分布在脂肪细胞,受体,阻滞剂的特性及作用机制,b受体主要分布在交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上，分,4,激动,1,、,2,及,3,受体作用的比较,1,受体,2,受体,3,受体,心率增快,心肌收缩力增加,支气管扩张,血管舒张,内脏平滑肌松弛,脂肪分解,受体,阻滞剂的特性及作用机制,激动1、2 及3受体作用的比较 1受体2受体3,5,目前临床应用的,阻滞剂包括：,第一代非选择性,受体阻滞剂：普萘洛尔；,第二代,1,受体阻滞剂,:,美托洛尔、比索洛尔；,第三代非选择性,受体阻滞剂：卡维地洛、拉贝洛尔,（卡维地洛除阻断,受体以外，还具有扩张血管、抗氧化、抑制增生等作用,）,受体,阻滞剂的特性及作用机制,目前临床应用的阻滞剂包括：受体阻滞剂的特性及作用机制,6,主要的,受体阻滞剂及药物特性,药物,心脏（,1,）,选择性,1,阻滞效价比,脂溶性,内在交感活性,生物利用度（,%,）,普萘洛尔,1.0,+,35,美托洛尔,+,1.0,+,50,比索洛尔,+,5-10,+,80,阿替洛尔,+,1.0,50,艾司洛尔,+,0.03,+,100,索他洛尔,0.3,100,卡维地洛,2 4,+,30,拉贝洛尔,0.3,+,+,30,主要的受体阻滞剂及药物特性药物心脏（1）1阻滞效价比,7,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,降低心肌细胞的自律性,(4,相除极，包括窦房结及其他异位起搏点,),降低细胞膜的兴奋性,降低房室结传导,减少异位电生理活动（延长缺血组织的不应期）,提高心室颤动的阈值,减少钙通道调节蛋白磷酸化,保持正常的血清,K,+,浓度,抑制交感中枢兴奋（脂溶性,受体,阻滞剂,）,受体阻滞剂治疗心律失常的机制降低心肌细胞的自律性(4相除极,8,窦房结,自律性下降（大剂量时正常者下降，,病窦者更显著,）,传导时间延长,房室结,前向传导减慢,有效不应期延长,心房组织,不同药物作用不同,心室肌,对心室有效不应期不同：或延长，或不变，或缩短,（对,QT,间期大多延长，但使,QTc,缩短）,旁路,对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响,受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,窦房结自律性下降（大剂量时正常者下降，病窦者更显著）房室结前,9,G,s,腺苷酸环化酶,+,Pacemaker Channel,(HCN4),Out,In,ATP,cAMP,激动剂,Na,cAMP,-,受体,受体和起搏通道（,Na+,）,受体,激动后对离子通道的作用,Gs腺苷酸环化酶+Pacemaker Channel(,10,受体和,Ca,2+,通道,G,s,腺苷酸环化酶,+,L-,型,Ca,2+,通道,Ca,2+,外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,+,-,受体激动剂,受体,激动后对离子通道的作用,受体和Ca2+通道Gs腺苷酸环化酶+L-型 Ca2,11,受体和,K,通道,G,s,腺苷酸环化酶,+,I,KS,通道,(KCNQ1+KCNE1),外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,-,受体激动剂,K,+,受体,激动后对离子通道的作用,受体和K通道Gs腺苷酸环化酶+IKS 通道(KCN,12,(+),(+),(+),其他作用,G,蛋白,cAMP,(+),K,+,Ca,2+,AR,Ca,2+,Na,+,AR,激动剂,儿茶酚胺,蛋白激酶,A,受体,激动后调节蛋白磷酸化,受体被激动后与,G,蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进,cAMP,生成，,cAMP,增加后，使蛋白激酶,A,磷酸化,K,+,外流,Na,+,内流,Ca,+,内流,(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+,13,AR,阻滞剂,(-),(-),其他作用,G,蛋白,cAMP,(-),K,+,Ca,2+,AR,Ca,2+,Na,+,AR,激动剂,儿茶酚胺,蛋白激酶,A,(-),(-),AR,阻滞剂阻断了,AR,激动剂对信号转导通路及离子通道的作用,Na,+,内流,K,+,外流,Ca,+,内流,类似,IV,类药,类似,I,类药,类似,III,类药,受体,阻滞剂的特性及作用机制,AR阻滞剂(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+C,14,交感激活对心室肌动作电位的影响,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,心室肌膜电位,(mV,),0,-50,200 msec,钙电流增加,钾通道,更快激活,钠通道,内流增多,促进细胞外钙内流及肌浆网内钙释放，可使动作电位,2,相缩短,促进细胞外钠离子快速内流，加快,0,相除极速率,促进细胞内钾离子外流，,增加了其他离子流的跨膜流动：,I,f,(,起搏电流,),交感激活对心室肌动作电位的影响受体阻滞剂治疗心律失常的机制,15,静息状态,刺激交感神经,交感激活对心电图的影响,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,静息状态刺激交感神经 交感激活对心电图的影响受体阻滞剂治疗,16,Vagus nerves,Sympathetic nerves,受体,阻滞剂的中枢性抗心律失常作用,亲脂性,受体,阻滞剂具有中枢性抗心律失常药物作用，抗室颤作用相对强。,同时有可能引起,中枢神经系统症,状（嗜睡）,亲脂性,受体,阻滞剂,迷走神经,交感神经,心率减慢,电稳定,受体,阻滞剂治疗心律失常的机制,Vagus nervesSympathetic,17,受体阻滞剂的抗心律失常作用主要是由它的电生理效应所决定。,受体阻滞剂主要通过其左旋立体异构形式竞争性的抑制儿茶酚胺与,受体结合，降低交感神经兴奋，进而导致,I,Ca-L,和,I,f,电流减弱。从而抑制窦房结细胞和其他异位起搏细胞的自律性,(,负性变时作用,),，同时也能减慢房室结的传导,(,负性传导作用,),，并最终减慢心率。美托洛尔等亲脂性,受体阻滞剂还能有效地通过血一脑脊液屏障，进入并抑制交感中枢，起到中枢性抗心律失常作用,受体,阻滞剂,治疗心律失常机制小结,受体阻滞剂的抗心律失常作用主要是由它的电生理效应所决定,18,受体阻滞剂又兼具抗心肌缺血、改善心功能和左心室结构、降低肾素,-,血管紧张素系统活性、抗高血压、抗血小板聚集以及降低心肌氧化及应激等作用。因此，它在心律失常的治疗中，不仅能有效缓解症状，而且能进一步纠正病因，从而到达“标本兼治”的作用。,受体,阻滞剂,治疗心律失常机制小结,受体阻滞剂又兼具抗心肌缺血、改善心功能和左心室结构、降,19,受体阻滞剂,抗心律失常治疗的临床应用,受体阻滞剂抗心律失常治疗的临床应用,20,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,b,受体阻滞剂的适用范围广泛，对于各类由于交感神经兴奋性增高的快速型心律失常均有较好的疗效，是传统的四大类抗快速型心律失常药物之一。近年来，各国的心律失常药物治疗指南中都把,b,受体阻滞剂作为一线治疗药物。,b,受体阻滞剂应成为治疗快速型心律失常的基础用药,b受体阻滞剂在心律失常中的应用 b受体阻滞剂的适用范围广泛，,21,用药适应症,推荐类别,证据水平,室上性的心律失常,窦性心动过速,I,C,局灶性房速，用于转复,IIa,C,局灶性房速，用于预防复发,I,B,房室结折返性心动过速,I,C,局灶性交界性心动过速,IIa,C,非阵发性交界性心动过速,IIa,C,预激综合征伴症状性心律失常,IIa,C,心房扑动,房扑室率控制，耐受性差,IIa,C,房扑室率控制，耐受性好,I,C,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,用药适应症推荐类别证据水平室上性的心律失常窦性心动过速IC局,22,房颤（,ESC/AHA/ACC,）,预防（,AMI,、,HF,、,HTA,、外科手术后，转复窦律后）,I,A,长期心率控制,I,B,急性期心率控制,I,A,转复窦律,IIa,B,与地高辛合用，控制室率,IIa,A,心衰时，急性室率控制,IIb,C,室性心律失常,心梗后早期心律失常控制,I,A,心梗后晚期心律失常控制,I,A,心衰和心梗后猝死的预防,I,A,b,受体阻滞剂在心律失常中的应用,房颤（ESC/AHA/ACC）预防（AMI、HF、HTA、外,23,b,受体阻滞剂,在各种心律失常中的应用,b受体阻滞剂在各种心律失常中的应用,24,室上性心律失常,1.,窦性心动过速,指成人的窦性心率,1 OO,次,min,疗上应寻找并去除引起窦性心动过速的原因。如需药物治疗则首选,b,受体阻滞剂。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂。,b,受体阻滞剂对于高肾上腺素能状态、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等所引起的窦性心动过速效果良好；而对于由于急性心肌梗死和慢性心力衰竭等原因所导致的窦性心动过速，,b,受体阻滞剂不仅能有效控制心率，还能治疗原发病，改善预后。,室上性心律失常1.窦性心动过速,25,室上性心律失常,2,.,房性期前收缩,房性期前收缩可见于器质性心脏病和无器质性心脏病者。对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般无须治疗。症状十分明显者可考虑应用,b,受体阻滞剂。对于频繁发作且易诱发心房颤动的房性期前收缩，,b,受体阻滞剂是合理的选择。对于有器质性疾病基础的房性期前收缩患者，首先应治疗基础疾病，去除诱因。心律失常发作时可以应用,b,受体阻滞剂控制心室率并减轻症状,室上性心律失常2.房性期前收缩,26,室上性心律失常,3,.,室上性心动过速,阵发性室上性心动过速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢,-,快型房室交界区折返性心动过速，这些患者一般不伴有器质性心脏病，导管射频消融已成为有效的根治办法。,b,受体阻滞剂可用于控制心室率，缓解症状。同时,b,受体阻滞剂,(,如阿替洛尔或美托洛尔等,),可以预防此类心律失常的频繁发作。,应该注意，,对于任何室上性心动过速并存预激综合征伴有旁路前传的患者，应避免应用,b,受体阻滞剂,。因为,b,受体阻滞剂虽然可以降低房室结的传导却不能降低旁路的传导，而经由旁路的快速前向传导可导致血流动力学不稳定,室上性心律失常3.室上性心动过速,27,室上性心律失常,4,.,心房扑动,心房扑动时应用,b,受体阻滞剂可减慢心室率，但是不能有效地转复心律。可以和其他抗心律失常药物配合应用，在控制心室率的同时转复正常心律,室上性心律失常4.心房扑动,28,室上性心律失常,5,.,心房颤动,心房颤动的抗心律失常治疗包括控制心室率以及转复并维持窦性心律。,b,受体阻滞剂能够有效地控制心房颤动发作时的心室率，尤其是对,由运动所诱发的心房颤动快速心室率，其 效果优于洋地黄类药物,室上性心律失常5.心房颤动,29,室上性心律失常,5,.,心房颤动,对于持续性和永久性的心房颤动患者，联合应用,b,受体阻滞剂和地高辛可以有效地控制运动和休息状态下的心室率。对于快速心室率不伴预激综合征以及急性心肌梗死后心房颤动需要紧急控制心室率的情况，静脉应用,b,受体阻滞剂是合理的。,但需要排除有明显心功能不全、高度房室传导阻滞和支气管痉挛等情况,。静脉用药中需监测 患者是否有低血压和心力衰竭的发生。在转复窦性心律方面，,b,受体阻滞剂并不具有转复窦性心律的疗效，但是有助于提高复律的成功率和预防复律后心房颤动的复发。,室上性心律失常5.心房颤动,30,室性心律失常,1,.,室性期前收缩,大多数室