《慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展》讲座课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从指南变迁看吸入型糖皮质激素在,慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗中的地位,318,105.022,2019/01/06-2019/01/06,仅供医疗专业人士参考,山东省千佛山医院 张才擎教授,2019.7.18,从指南变迁看吸入型糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗,1,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,2,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,3,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,4,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,5,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,6,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,7,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,8,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,9,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,10,沉,思,。,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,11,从指南变迁看吸入型糖皮质激素在,慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗中的地位,318,105.022,2019/01/06-2019/01/06,仅供医疗专业人士参考,从指南变迁看吸入型糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗,12,预计到,2020,年慢阻肺将位居,世界疾病,经济负担的第,5,位，全球死亡原因的第,3,位,预计到2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死,13,中国数据：慢性阻塞性肺疾病患病率、急性加重比例高,我国对,7,个地区,20245,名成年人进行调查,40,岁以上,人群中慢阻肺患病率高达,8.2%,1,1.,慢性阻塞性肺疾病急性加重（,AECOPD,）诊治专家组,.,国际呼吸杂志,.2019.34(1):1-11.,2. Zhong N,et al.Am J Respir Crit Care Med.2019;176:753-760,慢阻肺患者每年约发生,0.53.5,次急性加重,中国调查研究数据,2,中国数据：慢性阻塞性肺疾病患病率、急性加重比例高我国对7个地,14,COPD,是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。,急性加重和并发症影响着疾病的严重程度,。,吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是,COPD,发生的重要原因。这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏,(,导致,肺气肿,),，同时破坏正常的修复和防御机制,(,导致小气道纤维化,),。,COPD,是当前全球第,4,位的死亡原因,COPD,是唯一一种,致死率持续上升的常见疾病,2,GOLD2019,对于,COPD,的,定义,1 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2019.,2 Gross NJ, et al. Novel Antiinflammatory Therapies for COPD. CHEST ,2019, 142(5):13001307.,COPD 是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和,15,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,GOLD,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,其目的是为了提高对,COPD,的认知，引起对,COPD,早期发现、管理及预防的重视。,慢性阻塞性肺疾病全球倡议 GOLD Global In,16,GOLD2019,的主要内容,1 COPD,的定义,2 COPD,的病因,3 COPD,诊断、评估、治疗,4 COPD,稳定期的管理,5,急性加重期的管理,6 COPD,并发症,GOLD2019的主要内容1 COPD 的定义,17,COPD,未满足的需求,急性加重的治疗效果不佳,疾病进展无显著改善,对死亡率无影响,对并发症无影响,无有效的抗炎治疗,COPD未满足的需求急性加重的治疗效果不佳无有效的抗炎治疗,18,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,.,慢性阻塞性肺疾病诊治指南（,2019,年修订版）,.,中华结核和呼吸杂志,. 2019, 36(4): 255-264.,COPD,的危险因素,环境因素,个体易感因素,遗传因素，如,a1-,抗胰蛋白酶缺乏,哮喘和气道高反应性是,COPD,的危险因素,职业性粉尘和化学物质,吸烟,空气污染,生物燃料烟雾,感染,社会经济地位,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾,19,急性加重症状,呼气性气流受限,动态性肺过度充气,COPD,发病机制：以气道炎症为中心,支气管狭窄；,水肿；痰液,全身性炎症,心血管疾病,细菌,诱发因素,COPD,气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为,急性加重,。,病毒,加剧的气道炎症反应,污染,COPD,炎症性气道,共同作用效果,Wedzicha JA. Lancet 2019,；,370,：,786-796,Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2019,；,4,：,554,564,急性加重症状呼气性气流受限动态性肺过度充气 COPD发病机制,20,Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2000; 343(4):269-80.,COPD,的病理,COPD,气道受限的病理机制,COPD,正常,肺泡接触,保持气道张开,黏液高分泌,（腔道堵塞）,肺泡接触破坏,（肺气肿）,黏膜和支气管,炎症和纤维化,（闭塞性支气管炎）,Barnes PJ. Chronic Obstructive,21,2019GOLD,指南：慢阻肺的评估包括四个方面,症状,肺功能,急性加重风险,合并症,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2019: 12-14.,2019GOLD指南：慢阻肺的评估包括四个方面症状Globa,22,慢阻肺,的诊断,根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等综合分析,诊断的,金标准,是,肺功能检查,胸部,X,线检查,有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病相鉴别,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,.,慢性阻塞性肺疾病诊治指南（,2019,年修订版）,.,中华结核和呼吸杂志, 2019, 36(4): 255-264.,慢阻肺的诊断根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等,23,要点：我们是否应该放弃,FEV1/FVC0.70,检查气道阻塞？否,对应要点：我们是否应该放弃,FEV1/FVC0.70,检查气道阻塞？是,是时候觉醒了！,是否由,GOLDen,睡眠药物引起？,GOLD,和固定比率,修改轻度气道阻塞定义方法的需求,正常或,FEV1/FVC0.70,在诊断,COPD,中的下限：基于证据的综述,Firdaus A.A. Mohamed Hoesin, Pieter Zanen*, Jan-Willem J. Lammers,要点：我们是否应该放弃FEV1/FVC0.70检查气道阻塞,24,男,女,olak Y et al. CRJ 2019.,Respiratory Medicine, Gentofte Hospital,男女olak Y et al. CRJ 2019. Res,25,是时候改变了吗？,Respiratory Medicine, Gentofte Hospital,Rennard SI et al. AJRCCM 2019.,是时候改变了吗,?,是时候改变了吗？ Respiratory Medicine,26,COPD的诊断 2019?,COPD相关暴露风险,症状与COPD一致,临床体征与COPD一致,肺功能检查和/或一种影像检查与COPD一致,COPD的诊断 2019?COPD相关暴露风险,27,28,中国慢阻肺患者的特点,陈亚红等,.,中华结核和呼吸杂志,2019; 33(10):750-753,注：,FEV150%,预计值的患者属于,GOLD &,范畴，也属于,C/D,级范畴。,慢阻肺严重程度分级（,%,）,C/D,级,2019,年,9,月至,2019,年,12,月，在全国,11,家医院进行多中心问卷调查，共收集有效问卷,1698,份。,中国慢阻肺患者中，近,2/3,属于,C/D,级（高风险），,过去,1,年平均急性加重发生次数为,2,次,28,28中国慢阻肺患者的特点陈亚红等. 中华结核和呼吸杂志 20,28,29,COPD,个体化治疗基础：综合评估,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2019,C,高风险,少症状,D,高风险,多症状,A,低风险,少症状,B,低风险,多症状,（急性加重史）,风险,症状,（气流受限的,GOLD,分级）,风险,4,3,2,1,CAT 10,CAT,10,2,急性加重史,或,1,因急性加重住院,1,急性加重史,且,未因急性加重住院,mMRC 0-1,mMRC 2,呼吸困难,29,29 COPD个体化治疗基础：综合评估Global,29,ICS/LABA,：,GOLD,2019,推荐的稳定期,C/D,级患者的一线治疗选择,1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2019,2.,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,.,中华结核和呼吸杂志,. 2019;36(4):255-264.,GOLD 4,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,风险（急性加重发作史）,风险（,GOLD,气流受限分级）,1,次急性加重且未因急性加重住院,0,2,次急性加重,或,1,次因急性加重住院,C,ICS/LABA,或,LAMA,D,ICS/LABA,和,/,或,LAMA,A,SAMA prn,或,SABA prn,B,LABA,或,LAMA,CAT 10,CAT,10,mMRC 0-1,mMRC 2,规律吸入,ICS/LABA,，能改善,FEV,1,占预计值,%0.05,P0.05,雾化吸入布地奈德对患者骨密度无明显影响研究将37例老年慢性阻,44,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,.,中国呼吸与危重监护杂志,.2019;11(2),：,105-110.,各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性数据,布地奈德与,SABA,，,SAMA,混合雾化稳定性佳,SABA:,短效,2,受体激动剂,SAMA:,短效抗胆碱能药物,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志,45,疗效,不良反应,全身激素治疗,AECOPD,雾化吸入激素是否可替代全身激素治疗,AECOPD,？,如何权衡激素治疗,AECOPD,的利弊？,疗效不良反应全身激素治疗AECOPD雾化吸入激素是否可替代全,46,陆再英,钟南山,.,内科学,.,北京,:,人民卫生出版社, 2019:76.,抑制炎症细胞的迁移和活化,抑制细胞因子的生成,抑制炎症介质的释放,增强平滑肌细胞,2,受体的反应性,糖皮质激素的作用机制,陆再英, 钟南山. 内科学. 北京: 人民卫生出版社, 20,47,香烟烟雾,氧化应激,NF-,B,糖皮质激素受体,HDAC2,糖皮质激素,组蛋白,乙酰化,炎症因子扩增,炎性基因,e.g. IL-8, MMP-9,糖皮质激素抗炎机制,香烟烟雾氧化应激NF-B糖皮质激素受体HDAC2糖皮质激素,48,香烟烟雾,氧化应激,NF-,B,组蛋白,乙酰化,炎性基因,e.g. IL-8, MMP-9,HDAC2,炎症,氧化应激对糖皮质抗炎的影响,Ito K et al: N Engl J Med 2019,香烟烟雾氧化应激NF-B组蛋白炎性基因HDAC2 炎症氧,49,糖皮质激素的抗炎作用机制,经典途经、非经典途径,细胞外,细胞质,皮质类固醇,延迟反应（基因,/,经典途径）,快速反应（非基因,/,非经典途径）,蛋白质合成,E,C,mGR,Hsp90,D,cGR,mRNA,DNA,A,B,LBD,DBD,LBD,DBD,RE,NF-,B,AP-1,细胞核,G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.,Eur Respir J 2019; 27: 172187,糖皮质激素的抗炎作用机制经典途经、非经典途,50,高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效,1,两种糖皮质激素受体特性比较,与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效,1,膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径,2-3,1.,刘晓鸣，等,.,糖皮质激素膜受体的研究进展,.,国外医学儿科学分册,. 2019,；,31(4),：,221-223.,2. Buttgereit F, et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens:,current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis, 2019;61;718-722.,3. Buttgereit F, et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids, 2019;67: 529-534.,高剂量激素才可启动非经,51,布地奈德具有适当的水溶性和受体高亲和力的特点，在气道局部的抗炎作用强,卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，2019：56,布地奈德具有适当的水溶性和受体高亲和力的特点，在,52,布地奈德的酯化作用可有效维持局部药物浓度，抗炎持久,Brattsand R, et al. The Role of Intracellular Esterification in Budesonide Once-Daily Dosing and Airway Selectivity. Clin Ther, 2019, 25: C28-C41.,布地奈德的酯化作用可有效维持局部药物浓度，抗炎持久Bratt,53,不推荐的雾化药物,-,糜蛋白酶,无证据,，无配伍相关数据，禁用超声雾化,氨溴索,我国广泛应用，需专用吸入剂，,禁用,超声雾化,地塞米松,水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，,HAP,轴,抑制明显,茶碱,对气道上皮刺激，,禁用,雾化,中成药,注射液,无证据,，无配伍相关数据，不推荐雾化,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组,.,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,.,中国呼吸与危重监护杂志,.,2019;11(2):105-110.,不推荐的雾化药物-糜蛋白酶无证据，无配伍相关数据，禁用超声,54,支修益等,.,胸外科围手术期祈祷管理专家共识（,2019,年版）,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2019;20(3):251-255,药物,作用,推荐级别,糖皮质激素,降低气道高反应性，抑制气道炎症，改善肺功能,证据级别,I,类,推荐级别,A,级,支气管扩张剂,降低患者插管后的气道压力和气道阻力，提高围手术期安全性,证据级别,II,类,推荐级别,B,级,黏液溶解剂,稀化痰液，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生,证据级别,II,类,推荐级别,B,级,抗菌药物,降低气道感染的发生,证据级别,II,类,推荐级别,C,级,糖皮质激素推荐级别最高（,I,类,A,级）,支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2019年版）.,55,布地奈德是目前唯一,FDA,批准的雾化吸入糖皮质激素,S,zefler,SJ,et al. Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience. Ann Allergy Asthma Immunol, 2019;93:8390.,布地奈德是目前唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素Szefle,56,布地奈德是,FDA,批准的唯一孕期,B,类*吸入性糖皮质激素,1. Norjavaara E. et al., J Allergy Clin Immunol. 2019;111:736-742,2. Norjavaara E. et al., J Allergy Clin Immunol. 2019;111:736-742,基于人群的研究,1,布地奈德,一项对瑞典,2019-2019,年出生的,293,948,名新生儿调查发现，其中,2,968,名母亲在妊娠早期服用,BUD,；,结果显示：这些母亲相对于未使用,BUD,的母亲，出生的新生儿具有正常的胎龄、出生体重、身高，同时没有增加死胎及多胎的发生率。,随机对照研究,2,布地奈德,一项随机对照研究中包括,319,名轻中度哮喘的孕妇，,BUD,每日治疗剂量,400,g,；,结果显示：这些孕妇出现流产、先天畸形的发生率与对照者相似。,布地奈德是FDA批准的唯一孕期B类*吸入性糖皮质激素1. N,57,雾化吸入糖皮质激素有助于控制,COPD,患者的临床症状，改善患者的生存质量。,吸入疗法,较全身用药更直接、起效快、作用时间长及安全副作用少的优势,总 结,1,周洁白,.,慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的发病机制研究进展,.,中华结核和呼吸杂志, 2019, 35(4): 288-230.,2,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2019.,3,林辛锋,等,.,肺癌合并慢性阻塞性肺疾病诊治概况调查,.,中华医学杂志, 2019, 91(40): 2815-2818.,总 结1 周洁白.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的发病机制研究进,58,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,59,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,60,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,61,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,62,沉,思,。,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,63,慢性阻塞性肺疾病的现状及治疗进展讲座课件,64,腾飞的山东省千佛山医院欢迎您,腾飞的山东省千佛山医院欢迎您,65,谢谢聆听,谢谢聆听,66,