高尿酸血症-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高尿酸血症,1,高尿酸血症1,HUA,流行病学,：,逐年增高趋势,（目前我国约有高尿酸血症者,1.2,亿，约占总人口的,10%,，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病）,男性多于女性,东南,沿海经济发达地区较,国内同期,其他地区患病率高,随着年龄增长发病率增高（,高发年龄为中老年男性和绝经后女性）,患病人群呈现年轻化的趋势,2,HUA流行病学：逐年增高趋势（目前我国约有高尿酸血症者1.2,HUA,定义：,定义：,高尿酸血症（,HUA,）是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于,420mol/L,，女性高于,360mol/L,，即称为高尿酸血症。,尿酸盐在血液中的饱和浓度为,420mol/L(,不分性别,),，超过此值可引起尿酸盐结晶析出，在关节腔和其他组织中沉积。,3,HUA定义：3,HUA的危害,：,大量的研究证据显示：,HUA与代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素,The American Journal of Medicine,Vol 125,No 7,July 2012：679-687,美国,2007-2008,年全国健康营养调查结果,高血压,2,期以上,CKD,肥胖 糖尿病 肾结石 心梗 心衰 脑卒中,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,0%,74%,71%,53%,26%,24%,11%,美国痛风患者伴发病情况,14%,10%,HUA的危害：大量的研究证据显示：The American,HUA,的危害,：,沉积于关节,痛风性关节炎,关节变形,沉积于肾脏,痛风性结石 尿酸结石,尿毒症,刺激血管壁,动脉粥样硬化,冠心病,/,高血压,/,脑卒中,损伤血管内皮细胞,胰岛素抵抗,糖尿病,5,HUA的危害：沉积于关节痛风性关节炎关节变形沉积于肾脏痛风性,具体机制：,促进氧自由基生成、损伤血管内皮细胞、上调内皮素并下调一氧化氮合酶的表达，导致,血管舒缩功能失调,；,引起,LDL-C,氧化修饰，导致,动脉粥样硬化,；,损害线粒体、溶酶体功能，引起,肾小管上皮细胞和心肌细胞凋亡,等；,激活肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统，导致,血管重构、器官受损,；,促进炎性反应，导致,血小板聚集黏附,。,6,具体机制：促进氧自由基生成、损伤血管内皮细胞、上调内皮素并下,尿酸的生成,：,自然界的嘌呤碱（主要为腺嘌呤和鸟嘌呤）的形式存在，含于,DNA,和,RNA,中，它们氧化后成次黄嘌呤和黄嘌呤，再进一步氧化成尿酸。,7,尿酸的生成：自然界的嘌呤碱（主要为腺嘌呤和鸟嘌呤）的形式存在,尿酸的来源,：,尿酸的来源,外源性,(20%),：,食物中的核甘酸的分解。,内源性,(80%),：,内源性嘌呤合成核酸分解产生。,尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在,肝脏,中产生,8,尿酸的来源：尿酸的来源8,尿酸代谢示意图,：,约,20%,饮食,来源核苷酸,/,核蛋白,约,80%,细胞,来源核苷酸,/,核蛋白,腺嘌呤、鸟嘌呤,尿酸,约,2/3,肾脏,排泄,约,1/3,肾外途径（,肠道、细胞内,）排泄,9,尿酸代谢示意图：约20%饮食来源核苷酸/核蛋白约80%细胞来,尿酸的排泄,：,肠道：,约,1/3,（肠道内细菌分解）,细胞内分解：,少量（,2%,）,（白细胞内的过氧化物酶将尿酸降解为尿素氮和二氧化碳）,肾脏：,最主要，约,2/3,（经肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收，未吸收部分从尿液中排出）,10,尿酸的排泄：肠道：约1/3（肠道内细菌分解）10,尿酸的肾脏排泄,：,凡引起肾小球滤过率（,GFR,）下降，近端肾小管分泌减少和,/,或重吸收增加，均可发生高尿酸血症,11,尿酸的肾脏排泄：凡引起肾小球滤过率（GFR）下降，近端肾小管,HUA,的病因分类,：,高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类。,原发性 嘌呤代谢酶缺陷或多基因遗传缺陷,高尿酸血症 急慢性肾功能衰竭,继发性 恶性肿瘤,药物,12,HUA的病因分类：高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类。12,引起血尿酸升高药物,尿酸产生增加,胰岛素,、,茶碱,、胰酶制剂、肌苷、果糖、,6-,巯基嘌呤、硫唑嘌呤、硫脲嘌呤,尿酸排泄减少,小剂量水杨酸类药物,、,噻嗪类利尿剂,、,襻利尿剂,、,他克莫司,、,环孢素,A,、,细胞毒药物,、,受体阻滞剂,、,缩血管药物（肾上腺素、去甲肾上腺素）,、,磺酰胺类降糖药,、,双胍类降糖药,、,滥用泻药,、,乙醇,、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左旋多巴、烟酸、甲氨蝶呤、咪唑立宾,13,引起血尿酸升高药物尿酸产生增加13,HUA,的临床表现,：,高尿酸血症多见于,40,岁以上的男性，女性多在更年期后发病。常有家族遗传史。,无症状期,急性关节炎期,痛风石及慢性关节炎期,肾脏病变期,14,HUA的临床表现：高尿酸血症多见于40岁以上的男性，女性多在,无症状期,：,仅有波动性或持续性高尿酸血症，从尿酸增高至症状出现的时间可长达,数年至数十年,，有些可终身不出现症状，但随年龄增长痛风的患病率增加，并与高尿酸血症的水平和持续时间有关。,15,无症状期：仅有波动性或持续性高尿酸血症，从尿酸增高至症状出现,急性关节炎期,：,多在午夜或清晨突然起病，多呈剧痛，数小时内出现受累关节的,红肿热痛,和,功能障碍,，第,1,跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘。,初次发病常呈,自限性,，数日内自行缓解，此时受累关节出现脱屑和瘙痒，为本病特有的表现。,可伴高尿酸血症，但部分患者发作时血尿酸水平正常。,16,急性关节炎期：多在午夜或清晨突然起病，多呈剧痛，数小时内出现,痛风石期,：,痛风石,是痛风的特征性临床表现。,常见于,趾跖,、,指间,和,掌指关节,，常为多关节受累。,且多见于,关节远端,，表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性。,严重时患处皮肤发亮、菲薄，破溃则有豆渣样的白色物质排出。,17,痛风石期：痛风石是痛风的特征性临床表现。17,肾脏病变期,：,慢性尿酸盐肾病,为慢性间质性炎症，由于尿酸盐沉积于肾脏的髓质，锥体等部位，引起肾小管损害所致，肾小球损害较轻。,慢性尿酸盐肾病,发病机制是持续,HUA,尿酸钠结晶沉积在肾髓质间质组织，激活局部肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统，损伤内皮细胞，引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变。,尿酸升高水平与肾功能损伤程度可不匹配,。,HUA,患者出现肾小管功能障碍，如夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿等，提示存在慢性尿酸盐肾病。,18,肾脏病变期：慢性尿酸盐肾病18,肾脏病变期：,急性尿酸性肾病,急性尿酸性肾病,是严重的,HUA,导致过量尿酸沉积并阻塞肾小管引起的少尿或无尿性急性肾损伤。,急性肾损伤若合并血尿酸显著升高,(900 mol,L),应考虑急性尿酸性肾病，确诊常需肾活检，排除小管间质性肾炎等。,急性尿酸性肾病通常可逆，重在预防。,高风险患者积极静脉补液。水化治疗：在没有禁忌情况下，每日液体摄入量应达到,3000 ml,，保持尿量达到,80100 ml/m2h,。首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇、非布司他）。,19,肾脏病变期：急性尿酸性肾病19,肾脏病变期：,尿酸性肾石症,约,10%-25%,的痛风患者肾有尿酸结石，成泥沙样，常无症状；结石较大者常表现为腰痛和血尿；,急性梗阻时可引起急性肾损伤，表现为发热、少尿、无尿、肾积水、血肌酐升高等；,慢性梗阻可引起肾积水和肾实质萎缩，甚至发展为终末期肾病。,20,肾脏病变期：尿酸性肾石症20,HUA的诊断与分型：,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：,男：血尿酸,420mol/L(7mg/dL),女：血尿酸,360mol/L(6mg/dL),（,绝经后的女性与男性血尿酸水平相当,）,HUA,的诊断标准,HUA,的分型诊断,(,注：尿酸清除率,Cua=,尿尿酸,*,每分钟尿量,/SUA),HUA的诊断与分型：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：,多基因遗传变异，以肾小管排泄尿酸减少为主,（,肾小管尿酸分泌功能障碍,）,急慢性肾病,（,肾小管尿酸分泌减少,）,药物,：小剂量阿司匹林，利尿剂，环孢素,（抑制排泄）,代谢性疾病,：糖尿病酮症，乳酸中毒,（竞争性抑制肾小管尿酸分泌）,遗传性嘌呤代谢酶缺陷,高嘌呤饮食,骨髓和淋巴增殖性疾病：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤的化疗放疗,（核酸分解代谢异常增强）,排泄减少（,90%,）,产生过多（,10%,）,高尿酸形成原因：,混合性机制,：葡萄糖,-6-,磷酸酶缺乏、果糖,-1-,磷酸醛缩酶缺乏、饮酒、休克。,22,遗传性嘌呤代谢酶缺陷排泄减少（90%）产生过多（10%）高尿,HUA的治疗,：,控制目标：,血尿酸,360mol/L,对于有痛风发作的患者，,血尿酸,420mol/L（男性）,血尿酸,360mol/L（女性）,防治目的：,1.,控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积,2.,迅速终止急性关节炎的发作,3.,防止尿酸结石形成和肾功能损害,HUA的治疗：控制目标：,HUA,的治疗,：,生活方式指导,适当,碱化尿液,治疗与血尿酸升高相关,的疾病,降尿酸药物治疗,24,HUA的治疗：生活方式指导24,生活指导：,生活指导,生活方式改变：健康饮食,（低嘌呤食物为主）,、限制烟酒、坚持运动和控制体重等,改变生活方式同时也利于对伴发症（例如,冠心病,、肥胖、,代谢综合征,、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。,分析显示：,即使经过严格的饮食控制也只能降低10%18%的SUA,或使SUA降低,6,090mol/L,生活指导：生活指导分析显示：,HUA,的饮食建议,：,鼓励食用,：,蔬菜；低脂、脱脂奶及其制品；鸡蛋,限制食用,：,牛肉、羊肉、猪肉、富含嘌呤的海鲜；调味糖、甜点、调味盐,(,酱油和调味汁,),；红酒、果酒,避免食用,：,果糖饮料；动物内脏；黄酒、啤酒、白酒,26,HUA的饮食建议：鼓励食用：蔬菜；低脂、脱脂奶及其制品；鸡蛋,适当碱化尿液：,适当,碱化尿液,当尿pH,6.0以下时，需碱化尿液。尿pH,6.26.9,有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。,常用药物：,碳酸氢钠,或,枸橼酸氢钾钠,。,口服碳酸氢钠（小苏打）：,1g,，,tid,。,枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调,(,碱代谢,),或慢性泌尿道尿素分解菌感染。,27,适当碱化尿液：适当碱化尿液27,治疗,HUA,相关疾病,：,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素，积极控制肥胖、,MS,、,2,型糖尿病、高血压、高脂血症、,冠心病,或卒中、慢性肾病等。,达格列净、卡格列净、,阿托伐他汀,、,非诺贝特,、,氯沙坦,、,氨氯地平,在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。,28,治疗HUA相关疾病：积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管,降尿酸药物治疗,：,抑制尿酸合成的药物,（,黄嘌呤氧