(精品)12.病历书写制度

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,12,、病历书写制度,1,、医师应当严格按照,病历书写基本规范,要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应当签全名。,2,、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。,3,、门诊病历书写的基本要求：,3.1,要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。,3.2,间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。,3.3,每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。,3.4,请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。,3.5,被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。,3.6,门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。,3.7,门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。,4,、住院病历书写的基本要求：,4.1,住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。,4.2,书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应当即刻检查填写。,4.3,住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。,4.4,若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。,4.5,再次入院者应当写再次入院病历。,4.6,患者入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。,4.7,病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。,4.8,科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。,4.9,手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。,4.10,凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。,4.11,凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。,4.12,各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。,4.13,出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。,4.14,死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详细记录。,5,、中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。,6,、对医院自行编制的表格病历，需报经省以上医政管理部门批准方能使用。,