理论循证实践浅谈CCB的选择

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,理论 循证 实践,浅谈,CCB,的选择,二军大附属长征医院,心内科 汤晔华,立 德 惟 长,技 卓 以 征,目录,理论,药物特点,循证,临床试验,实践,CCB,的临床选择,理论,工欲善其事,必先利其器,CCB,的重要历程,维拉帕米问世,硝苯地平问世,CCB,用于治疗心绞痛,CCB,用于治疗高血压,发现,CCB,某些副作用,短效硝苯地平安全性风波,大量临床试验确定长效,CCB,安全性与疗效，正式确立长效,CCB,在高血压治疗中的地位,1962,年,1967,年,1970s,1980s,1990-1995,年,1995,年,1993-2000,年,硝苯地平,氨氯地平,带正电荷的氨基侧链,非洛地平,苯磺酸氨氯地平分子结构独特,苯磺酸氨氯地平的化学结构,氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响,NORVASC US PI.,CH,3,O,O,O,NH,2,CI,O,H,3,C,O,H,3,C,NH,C,6,H,6,O,3,S,受体,氨氯地平分子,细胞膜脂质双分子层,苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。,苯磺酸氨氯地平作用机制,Norvasc USPI,Adlat CC USPI,拜新同中国产品说明书,PLENDIL (felodipine) USPI,血药浓度达峰时间,(,小时,),血浆半衰期,(,小时,),生物利用度,(%),苯磺酸氨氯地平,6-12,35-50,64-90,硝苯地平控释片,2.5-5,7,45-56,非洛地平缓释片,2.5-5,11-16,20,苯磺酸氨氯地平药代动力学独具优势,循证,知其然,知其所以然,1993,TOMHS,1994,CAPE,1996,PRAISE,2000,PREVENT,2002,2003,IDNT,2004,2005,2008,2008,苯磺酸氨氯地平循证之路不断发展,The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative research Group. JAMA, 2002; 288: 2981-2997.,相对危险,0.5,1,1.5,P=0.28,P=0.97,P=0.12,P=0.20,脑卒中,CHD,总和,CVD,总和,总死亡率,氨氯地平更好,氯噻酮更好,赖诺普利更好,0.96,1.04,1.00,0.93,相对危险,0.5,1,1.5,P=0.02,P=0.18,P0.001,P=0.90,脑卒中,CHD,总和,CVD,总和,总死亡率,氯噻酮更好,1.00,1.10,1.05,1.15,ALLHAT,主要研究结果,缬沙坦更好,苯磺酸氨氯地平更好,相对风险,0.5,1,2,Julius S et al. Lancet. 2004;363: 2022-31,主要心脏终点,心脏病发病,心脏病死亡,全部心梗,全部充血性心衰,全因死亡,全部脑卒中,p=0.02,p=0.08,VALUE,：预设终点分析,*心血管死亡,非致死性心肌梗死,心脏骤停行复苏术,冠状动脉血运重建,因心绞痛住院,因充血性心力衰竭住院,致死性,/,非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作,任何新发外周血管疾病,.,P=0.16,累积事件发生率,抚慰剂,依那普利,苯磺酸氨氯地平,19,%,P=0.10,P=0.003,15,%,31,%,安慰剂,655,588,558,525,488,依那普利,673,608,572,553,529,苯磺酸氨氯地平,663,623,599,574,535,各时期存在危险性的人数,0,6,12,18,24,(,月,),Nissen SE et al. JAMA 2004; 292: 2217-26,CAMELOT:,氨氯地平较安慰剂减少主要终点事件,31%,(,苯磺酸氨氯地平,+/-,培哚普利,vs,阿替洛尔,+/-,苄氟噻嗪,),*,P,0.05,降低百分比,(%),-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,*,*,*,*,*,*,*,非致死心梗,和冠心病死亡,心血管,死亡,总死亡,总冠脉,事件,致死,/,非致死性,卒中,总心血管,事件和,介入,新发,糖尿病,肾损害,Dahlof B, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,ASCOT-BPLA:,终点事件发生率,复合,CV,发病率,/,死亡率,CV,死亡,非致死性,MI,非致死性中风,心绞痛住院,PCI/CABG,猝死复苏成功,风险比值,(95%),氨氯地平,/ ACEI,更好,ACEI / HCTZ,更好,0.80 (0.72,0.90),0.81 (0.62-1.06),0.81 (0.63-1.05),0.87 (0.67-1.13),0.74 (0.49-1.11),0.85 (0.74-0.99),1.75 (0.73-4.17),Jamerson K, et al. Presented at, 57th Annual Scientific Session , ACC 2021, March 31, Chicago.,ACCOMPLISH,:,主要终点心血管事件,证据显示，苯磺酸氨氯地平为根底的降压治疗方案在高血压治疗中具有明显循证优势。,苯磺酸氨氯地平具有强效、平稳、持久的高质量降压作用，同时显著减少脑卒中和心肌梗死的发生，并带来更多获益。,临床意义,实践,大浪淘沙始见真金,Clive Rosendorff ,et al. Circulation. 2007;115;2761-2788,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反响存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大,不同,CCB,差别很大,一般情况,男性，,70,岁,既往史,高血压病史,30,年，冠心病史,10,余年，糖尿病史，脑梗死史,主诉,反复发作胸闷、胸痛伴气急,10,余年，加重,1,周,体检,BP,：,160/65mmhg,，心率,92,次,/,分，律齐，可闻及收缩期杂音。双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。双下肢中度水肿,辅助检查,UCG:,全心扩大，,EF:50%,TC:6.1,TG:1.8,HDL-C:1.2,LDL-C:4.2,，,空腹血糖：,6.0mmol/L,动态血压： 清晨血压升高（晨峰现象）,日间平均：,150/68mmhg,夜间平均：,142/60mmhg,病例讨论,诊断,原发性高血压,II,级，极高危,冠心病，稳定型心绞痛,心功能,III,级,糖尿病,2,型,脑梗死后遗症,治疗,阿司匹林,100mg qd,阿托伐他汀,20mg qd,倍他乐克,12.5mg bid,速尿,20mg bid,安体舒通,20mg bid,消心痛,10mg tid,CCB,首要之选,控制血压,硝苯地平控释片和苯磺酸氨氯地平降压强度一致,高质量降压：强效,VALUE:,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.;Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384,ASCOT-BPLA: Bjorn Dahlof, et al. Lancet 2005; 366: 895906,降压幅度,(mmHg),5,年,4.2,年,5.5,年,治疗时间,病人数,15245,18102,19257,基线血压,155/88mmHg,146/84mmHg,164/95mmHg,-11.5,-10,-17.3,-15.2,-27.5,-25.7,赖诺普利,缬沙坦,阿替洛尔,坎地沙坦,-30.0,-28.1,163/92,mmHg,4728,3.2,年,CASE-J,高质量降压：强效,Malacco et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2002;40:263-269.,第,4,周,P0.008,P0.0008,P0.002,P0.03,P0.008,P0.001,SBP,DBP,苯磺酸氨氯地平,5mg,苯那普利,10mg,HCTZ 25mg,卡托普利,50mg,第,8,周,第,4,周,第,12,周,第,8,周,第,12,周,mm Hg,高质量降压：联合降压的理想选择,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,苯磺酸氨氯地平控制清晨血压,显著优于硝苯地平控释片,患者有晨峰现象，需要,更好控制清晨血压,CCB,保护心脏,减少心血管事件,ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,CCB,与对照药物收缩压差值,(mm Hg),-5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,苯磺酸氨氯地平降压同时减少冠心病事件,冠心病的相对风险比,William J. Elliott,et al. Circulation 2006;113:2763-2772,符合血压下降减少冠心病规律的,95%,的可信区间,患者需要降压同时能减少冠心病事件的,CCB,苯磺酸氨氯地平治疗4周后,同抚慰剂相比一天中大局部时间心率降低,Hamada T et al. J Hypertens. 1998 Jan;16(1):111-8,.,心率,(/min),*,*,9,11,13,15,17,19,21,23,1,3,5,7,9,50,60,70,80,90,*,*P0.05,小时,患者心功能不全，交感兴奋，,需要引起交感反射作用小的,CCB,抚慰剂对照组,苯磺酸氨氯地平组,预防卒中,提高生活质量,荟萃分析,:,ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),40,%,18,%,16,%,14,%,P=0.038,P=0.004,P=0.032,P=0.002,VS.抚慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.,利尿剂,/,受体阻滞剂,荟萃分析,:,PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),脑卒中发生危险降低,(%),荟萃分析,:,ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析,:,IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,患者有脑梗死史，选择有效减少卒中的,CCB,苯磺酸氨氯地平减少卒中证据充分,苯磺酸氨氯地平漏服后血压控制,显著优于硝苯地平控释片,老年患者，有脑梗死后遗症，,选择依从性更好的,CCB,鱼与熊掌吾欲兼得也,与其他CCB相比：不良反响更少,苯磺酸氨氯地平迄今无药物相互作用报道,Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL (felodipine) USPI.,苯磺酸氨氯地平,硝苯地平控释片,非洛地平缓释片,有,相,互,作,用,的,药,物,迄今无药物相互作用报道,受体阻滞剂,地高辛,阿卡波糖,西咪替丁,酮康唑,伊曲康唑,氟康唑,苯巴比妥,卡马西平,西咪替丁,酮康唑,伊曲康唑,红霉素,苯巴比妥,卡马西平,患者服用多种药物，选择药物相互作用较少的,CCB,Classic,专家建议,苯磺酸氨氯地平适用于所有高血压患者，无绝对禁忌症(对苯磺酸氨氯地平有过敏反响或不能耐受治疗者除外),以下人群应优先选择苯磺酸氨氯地平,老年人收缩期高血压,左心室肥厚,颈动脉或冠状动脉粥样硬化,稳定性心绞痛,脑卒中病史,外周血管病和代谢综合征,权 然后知轻重,度 然后知长短,贤者在位,能者在职,孔子,谢 谢,