云南中医学院(精)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,喘证,云南中医学院 中医内科教研室,【目的要求】,1.把握喘证的诊查要点及辨证论治。,2.生疏喘证的概念、范围及病因病机。,3.了解喘证的预防调护。,概述,定义：喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征的病证,病机概要：气机升降出入失常,源流：,内经对喘证的病名、病症、病因病位有具体论述。,金匮要略在辨证分类上总结了外感喘证治疗的阅历，并列有处方。,金元医家充实了内伤致喘的证治。,明代景岳全书明确提出了虚喘、实喘的辨证纲领。,类证治裁“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”,范围：肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺心病、心源性哮喘、肺结核、矽肺,病因病机,(一)病因,1.外邪侵袭,2.饮食不当,3.情志所伤,4.劳欲久病,肺虚气失所主 气短而喘,肺肾虚弱,肾虚气失摄纳 出多入少,气逆上奔而喘,外感风寒 肺 气,风热壅肺 气 逆,不 而,饮食不当-脾胃受损痰湿上干于肺 宣 喘,情志失调-肝气逆乘于肺,(二)病机,外邪袭肺,三病性：虚实。实喘在肺；虚喘在肺、肾两脏，常见虚实夹杂。,四病位：肺和肾涉及肝脾。,五病势：实喘易治；虚喘难治。严峻阶段可见肺肾俱虚，孤阳欲脱，影响到心。,六预后：病程的长短、病邪性质、病位深浅有关。,归纳起来，喘证的病因总不离外邪、饮食、情志、劳欲等。实喘在肺，虚喘在肺肾，严峻阶段心阳亦受累。外邪、痰浊、肝郁气逆，使邪壅肺气，肺失宣降，肺气上逆致喘。所以实喘主要与肺气不利有关，故曰实喘在肺。肾为气之根，司气之摄，假设肾元不固，摄纳失常则气不归元逆于肺而喘，所以虚喘责在肺肾。,心脉上贯于肺，肾脉上络于心，心阳的盛衰与先天肾气及后天呼吸之气有亲密关系。因此，喘证到严峻阶段，不仅肺肾俱虚，心阳亦受累。心阳虚则煽动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则喘汗致脱。,诊查要点一诊断依据,1、主证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇紫绀。,2、病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感或劳累而诱发。,3、体征：两肺可闻干湿罗音。,4、试验室检查：血分析白细胞总数、中性粒细胞比例上升。胸片特别。,二病证鉴别,喘证,喘以气息而言,是指多种急、慢性疾病中有呼吸困难的疾病,哮证,哮指声响言,为喉中有哮鸣音，伴呼吸困难。是一种反复发作的痰鸣气喘病证,一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮,喘证与气短,喘证与气短同为呼吸特别,气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气缺乏以息，似喘而无声，亦不抬肩，尚可平卧,喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚不能平卧为特征,辨证论治,一、辨证要点,1、,辨虚实,实喘-,呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力者。年少或新病之人常多实证。,虚喘-,呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱者。年老或久病之人常多虚证。,一旦辨为实喘还应辨外感与内伤：,需从起病、病程、有无表证来推断外感与内伤。,假设为虚喘应辨病变的脏器：在肺、肾。,2、辨寒热,属寒,咯痰清稀，色白有沫，面色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白，脉浮紧或沉迟而弦。,属热,咯痰粘稠，色黄或白，口渴欲饮，尿黄便结，舌红苔黄腻或黄燥，脉滑数。,二、治疗原则,实喘 重在治肺，祛邪利气。因病机不同，承受温宣、清肃、化痰等法。,虚喘 重在肺肾，以肾为主，培补摄纳。,虚实夹杂 分清主次，权衡标本，适当处理。,三、分型论治,实 喘,主症,主症,：呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇,动，不能平卧。,风寒壅肺证,病症：主症+表寒证痰稀白，不渴,舌脉：舌淡苔薄白,而滑,脉浮紧,治法：散寒宣肺平喘,方药：麻黄汤合华盖散加味,方药前方解表宣肺平喘，用于风寒袭肺；前方宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者。前者解表散寒力强；后者降气化痰功著。,常用药物:,麻黄、紫苏温肺散寒,半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前化痰降气平喘,加减表证重者加桂枝、白芷、细辛.,寒痰阻肺，痰白清稀量多泡沫加细辛、生姜、白芥子、陈皮.,咳喘重，胸满气逆射干、前胡、厚朴、紫菀.,表寒肺热证,病症：主症+表寒证+肺热证息粗、痰 稠；形寒身痛,舌脉：舌苔薄白或罩黄，舌边红,脉浮数或滑,治法：解表清里，化痰平喘,方药：麻杏石甘汤加减,本方宣肺泄热、降气平喘，适用于外有表证，肺热内郁。,常用药,麻黄宣肺解表,黄芩、桑白皮、石膏清泄里热,苏子、杏仁、冬花、半夏降气化痰,加减表寒重加桂枝。痰热重加栝楼、贝母。痰鸣息涌葶苈子、射干。,痰热郁肺证,病症：主症+痰热郁肺证发热，痰黄,稠，烦热口干，面赤，尿赤，便,结,舌脉：舌红苔黄腻,脉滑数,治法：清热化痰，平喘,方药：桑白皮汤加减,方解,桑白皮、黄芩、黄连、栀子、鱼腥草、公英、双花、连翘,清泄肺热,杏仁、贝母、半夏、苏子、知母、射干、栝楼皮、地龙,化痰利气,加减,痰多粘稠加栝楼、海蛤粉；喘不得卧，痰涌便秘加大黄、葶苈子；痰黄有腥味加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子；身热甚加石膏、知母、金银花,痰浊阻肺证,病症：主症+脾湿痰壅痰多白粘，呕,恶，纳呆，口粘不渴,舌脉：舌淡苔白腻,脉滑或濡,治法：化痰降逆，平喘,方药：二陈汤合三子养亲汤加减,前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰壅气急者宜之。,方解,二陈汤燥湿化痰，理气和中；三子养亲汤豁痰利气平喘。,酌加苍术、厚朴(二陈平胃散)、枳壳、紫菀、冬花、旋覆花。,肺气郁痹证,病症：主症+肝郁证情志诱发，咽中如,塞，失眠，心悸,舌脉：苔薄，脉弦,治法：开郁降气平喘,方药：五磨饮子加减,常用药槟榔行气导滞，破气降逆。,沉香降气平喘。既可降逆气，又可钠肾气。,木香、枳实、厚朴、乌药疏肝顺气，加强开郁之力。,苏子、代赭石、杏仁降逆平喘。,加减肝气郁滞重加柴胡、郁金、青皮等以增加疏肝理气之功,气滞腹胀，便秘加大黄以降气通腑(六磨汤),虚 喘,肺气虚耗证,病症：主症+肺气虚证短气、自汗 畏风，痰稀或气阴两虚烦热口干，痰少质粘，面色潮红,舌脉：舌淡红或苔薄，脉脆弱或细数,治法：补肺益气养阴,方药：生麦散合补肺汤加减,前方益气养阴，以气阴缺乏为宜；前方补肺益气，治少气缺乏以息等肺肾气虚之证。常用药人参、黄芪、党参补益肺气熟地、五味子、冬虫夏草补肾敛肺纳气桑白皮、紫菀化痰止咳加干姜、半夏温肺化痰;陈皮、厚朴行气消痰，降逆平喘,肾虚不纳证,病症：主症+肾气虚证动则喘甚，呼多,吸少，肢冷跗肿,舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细弱。,治法：补肾纳气,方药：金匮肾气丸合参蛤散,加减,常用药,金匮肾气丸,温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷、跗肿,六味地黄丸,补肾精；,桂、附,温补肾阳,参蛤散,纳气补肾。用于喘咳乏力，动则为甚，吸气难降者,人参,大补元气；,蛤蚧,补肺益肾，纳气定喘,酌加山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、仙茅、仙灵脾、沉香、紫石英,以温肾纳气平喘,喘脱,病症：主症+喘剧欲绝，心悸烦躁，紫绀明,显，汗出如油，四肢厥冷,舌脉：舌淡苔薄，脉浮大无根或欲绝,方药：参附汤合黑锡丹加减,治法：回阳固脱,常用药人参、黄芪、炙甘草补益肺气山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧粉摄纳肾气龙骨、牡蛎敛汗固脱气阴两竭呼吸微弱，连续难续，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，脉微小而数，或散或芤益气救阴防脱生脉散加生地、山萸肉、西洋参。汗多加煅龙、牡；阴竭阳脱加附子、肉桂,预防调摄,避风寒,调饮食,戒烟酒,加强体育熬炼,结语,喘证是难治病证之一。实喘在肺，治疗重在祛邪利肺；虚喘在肺肾两脏，治疗当培补摄纳。喘脱是重证，急当扶正顾脱，镇摄潜纳，准时救治。,病案分析,1、姜某，女，70岁，退休工人。反复咳嗽咯痰10余年，伴气促5年，平素简洁感冒，每遇感冒复发。近日气促加重，气不得续，不能平卧，气短乏力，咳声低弱，痰白，无力咯出，舌淡苔白，脉细弱。,2、杨某某，男，60岁，退休工人。反复咳嗽喘息多年，近日烦燥胸满，痰黄粘稠难咯。身热微恶寒，口干，溲黄，便干，舌红苔黄腻，脉滑数。,