围手术期常见并发症和处置原则

,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,围手术期常见并发症和处置原则,Gaurav Sachdev,et al.Surg Clin N Am.;321344,朱蕾,.,中国实用外科杂志,.;29(12):1064-1066.,近年来，伴随手术适应症不停扩大，心肺疾病病人、老年人手术和器官移植手术患者显著增多,所以，,术后与呼吸相关并发症也显著增多,，,是死亡主要原因,，应对其进行有效管理,围手术期常见并发症和处置原则,2/41,手术后常见肺部并发症,呼吸衰竭,肺不张,肺炎,支气管炎,肺水肿,COPD,急性加重,支气管痉挛,上呼吸道阻塞,各种形式,术后肺炎是最常见术后肺部并发症之一,Gaurav Sachdev,et al.Surg Clin N Am.;321344,围手术期常见并发症和处置原则,3/41,术后肺部感染发病率高,2,、,Himani Gupta et al.,Mayo Clin Proc.;88(11):1241-1249,术后肺炎发病率,(%),年,年,美国一项多中心，纳入年,(n=211,410),和年,(n=257,385),术后数据，研究增加术后肺炎风险相关术前原因并对风险进行计算和验证,2,N=211,410,N=257,385,国外报道术后肺炎发病率介于,1.3%-18.6%,之间,以下为美国一项术后肺炎发病率调查：,围手术期常见并发症和处置原则,4/41,外科手术感染率逐年下降,但术后肺炎发病率仍较高,感染率,(%),时间,Wallace WC et al.,Am Surg.;66:874-8,1960,年至年经过,6,项术后感染监测结果显示，对共计,11844,例患者进行回顾性荟萃分析结果,1960s,至,1990s,外科术后总感染率由,21.1%,降至,8.9%,术后总感染率呈下降趋势，但肺炎发病率依然很高,围手术期常见并发症和处置原则,5/41,术后肺炎含有较高死亡率,术后肺炎患者,30,天死亡率较未合并肺炎术后患者,显著增多,，,且在过去,10,年中肺炎致死率基本无改变,2,1,、,Arozullah,AM et al.,Ann Intern Med.;135:847-857,2,、,Himani Gupta et al.,Mayo Clin Proc.;88(11):1241-1249,30,天死亡率,(%),自,1997,年,11,月至,1999,年,8,月，对,160805,例非心脏手术患者进行前瞻性，分组研究。其中,2466,例患者发生术后肺炎，,158339,例患者未合并术后,肺炎,1,美国一项多中心，纳入,年,(n=211,410),和,年,(n=257,385),术后数据，研究增加术后肺炎风险相关术前原因并对风险进行计算和验证,2,P0.001,手术后肺炎,无手术后肺炎,P0.001,围手术期常见并发症和处置原则,6/41,术后合并肺部感染将延长患者住院时间,增加患者死亡率,Arielle Hodari,et al.,Elsevier Inc.,.,;663,-667,黎沾良等。中国实用外科杂志。,24(3):144-145.,术后肺部并发症造成住院时间平均延长,13,天,手术后肺炎病死率高达,10%-30%,1,2,围手术期常见并发症和处置原则,7/41,术后肺部感染是最常见术后肺部并发症之一，发病率高，死亡率高，应该引发临床关注，降低患者死亡率，改进患者预后,围手术期常见并发症和处置原则,8/41,术后肺炎诊疗依据,胸部,X,光片示胸部新发或进行性浸润,依据临床特点,(,如发烧、脓性痰、白细胞增多、组织缺氧,),进行诊疗,以下是尸检结果参考：,放射渗透合并,2-3,临床特征,(,体温,38,，白细胞增多,/,降低，脓性分泌物,),，肺炎诊疗可达,69%,灵敏性和,75%,特异性,当前术后肺炎仍缺乏统一诊疗,标准，当患者有以下特征时提醒可能为肺炎,Gaurav Sachdev,et al.Surg Clin N Am.;321344,围手术期常见并发症和处置原则,9/41,术后肺炎高危原因,(1),参数,评定值,P,值,年纪(每年增加),0.0144,0.001,COPD(,有,),-0.4553,0.001,肺完全依赖机械通气,c,0.9400,0.001,肺部分依赖机械通气,c,0.7653,0.001,ASA 1,级,d,-3.0225,0.001,ASA 2,级,d,-1.6057,0.001,ASA 3,级,d,-0.4915,0.001,术前败血症,e,-0.7641,.001,过去一年内吸烟,-0.4306,.001,肛直肠手术,f,-0.8470,0.003,主动脉手术,f,0.7178,.001,评定值是指逻辑回归系数特定变量预计；,ASA=,美国麻醉医师协会；,c,对照组,:,肺功效独立；,d,对照组：,ASA5,级；,e,对照组：术前炎症反应综合征；,f,对照组：疝气手术,Himani Gupta et al.,Mayo Clin Proc.;88(11):1241-1249,围手术期常见并发症和处置原则,10/41,术后肺炎高危原因,(2),参数,评定值,P,值,减重手术,f,-0.6282,0.001,胸部手术,f,-2.3318,0.001,前肠,/,肝胆胰手术,f,1.0660,0.001,GBASS,f,-0.3951,0.005,肠手术,f,0.6169,0.001,骨科手术,f,-,0.5415,0.001,其它腹部手术f,0.4021,0.007,周围血管手术,f,-0.4519,0.001,皮肤手术,f,-0.5075,0.006,胸廓手术,f,0.8901,0.001,静脉手术,f,-,1.4760,0.002,评定值是指逻辑回归系数特定变量预计；,c,对照组,:,独立功效状态；,d,对照组：,ASA5,级；,e,对照组：术前炎症反应综合征；,f,对照组：疝气手术；,GBASS,=,胆囊，肾上腺，阑尾，脾脏手术,Himani Gupta et al.,Mayo Clin Proc.;88(11):1241-1249,围手术期常见并发症和处置原则,11/41,细菌定植可提醒术后肺炎,在细菌定植患者中，约,63%,手术后继发呼吸道感染,Belda J et al,.,Chest.;128:1571-1579.,百分率,(%),13/54,15/24,一项对,78,例肺切除术后患者进行前瞻性队列研究，评价肺切除术后患者发生呼吸道感染高危原因。其中自,28,例患者搜集,37,例菌株进行检测,P=0.003,围手术期常见并发症和处置原则,12/41,患者组成比,(%),N,2466,692,上腹部手术,肢体手术,胸部手术,下腹部手术,外周血管手术,腹主动脉瘤修复术,急诊手术,514,382,260,223,99,452,易发生术后肺部感染手术类型,Arozullah,AM et al.,Ann Intern Med.;135:847-857.,自,1997,年,11,月至,1999,年,8,月，对,160805,例非心脏手术患者进行前瞻性，分组研究。其中,2466,例患者发生术后肺炎，,158339,例患者未合并术后肺炎,上腹部手术、胸部手术,等是易发生术后肺部感染手术类型,围手术期常见并发症和处置原则,13/41,手术前住院天数,发生率,(%),P0.001,发生率,(%),P7,天,或手术时间,4,小时,，,造成,肺部感染可能性大,围手术期常见并发症和处置原则,14/41,影响术后肺炎高危原因多：,年纪、患有,COPD,等,手术定植,手术类型,手术时间,学者,Arozullah,AM,针对与术后肺炎相关危险原因作出评分标准,依据不一样评分相加结果对发生术后肺炎危险度进行分级,围手术期常见并发症和处置原则,15/41,术后肺炎危险指数评分标准,术前危险原因,评分,手术类型,腹主动脉瘤修补术,胸部手术,上腹部手术,头颈部手术,神经外科手术,脉管手术,15,14,10,8,8,3,年纪,80岁,7079岁,6069岁,5059岁,17,13,9,4,肺功效状态,完全依赖机械通气,部分依赖机械通气,10,6,Arozullah,AM et al.,Ann Intern Med.;135:847-857.,术前危险原因,评分,6,个月之内体重减轻,10%,7,既往有慢性阻塞性肺病史,5,全身麻醉,4,意识受损,4,既往有脑卒中病史,4,血液尿素氮水平,2.8mmol/L(,8mg/dl),7.85-10.7mmol/L(22-30mg/dl),10.7mmol/L(,30mg/dl),4,2,3,输血,4u,3,急诊手术,3,因慢性疾病使用激素患者,3,1,年内吸烟患者,3,两周内饮酒,2,次,/,天,2,围手术期常见并发症和处置原则,16/41,术后肺炎危险分级及发生率关系,应用抗菌药品防治外科感染指导意见,撰写协作组。中华外科杂志。,;43(17):1158-1160.,累计指数评分,术后肺炎发生率,(%),0-15,16-25,41-55,55,26-40,累计指数评分越高，患者术后肺炎发生率越高,围手术期常见并发症和处置原则,17/41,术后肺部感染发病率高，死亡率高，危害严重，且当前,仍缺乏统一诊疗标准，所以，应结合患者高危原因，对其进行有效管理，改进患者预后,术后肺部感染发病机制,术后肺部感染致病菌特点,围手术期常见并发症和处置原则,18/41,术后肺部感染发病机制,(1),手术后因为麻醉、镇痛药品或伤口疼痛等原因抑制低位肺组织通气，造成肺泡萎陷,咳嗽反射、吞咽反射或其它呼吸道自然防御功效减退，造成口咽部分泌物吸入或胃,食道返流机会增加，呼吸道分泌物引流不畅,吸入含有病原体气体：主要包含交叉感染,(,吸入其它患者咳嗽形成污染空气,),和医源性感染,(,如雾化器或氧气湿化器消毒不严格,),。这是,POP,发生外源性机制,朱蕾。中国实用外科杂志。,;29(12):1064-1066.,应用抗菌药品防治外科感染指导意见,撰写协作组。中华外科杂志。,;43(17):1158-1160.,围手术期常见并发症和处置原则,19/41,术后肺部感染发病机制,(2),血行播散：相对较少见，病菌主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠杆菌等,开胸手术引发生理紊乱：开胸破坏了胸壁风箱式运动动力平衡，并使术侧肺处于开放性气胸中。手术期间一系列物理和化学刺激还可经过神经反射干扰呼吸与循环。剖胸引发术侧肺萎陷，造成每分钟通气量降低，肺泡通气与血流百分比降低，静动脉分流增加,朱蕾。中国实用外科杂志。,;29(12):1064-1066.,应用抗菌药品防治外科感染指导意见,撰写协作组。中华外科杂志。,;43(17):1158-1160.,围手术期常见并发症和处置原则,20/41,针对上述发病机制,以改进引流和加强呼吸管理为主要治疗伎俩,(1),朱蕾。中国实用外科杂志。,;29(12):1064-1066.,改进引流,气管镜吸痰，也可给于无创性正压通气，首选压力支持通气，用高压力,(,普通,20-25cmH,2,O,，,1cmH,2,O=0.098kPa),进行通气，采取这些办法后大部分病人可快速缓解,但对于窒息病人应快速进行经口气管插管。若分泌物引流不畅连续存在或重复发生，则须行气管切开,围手术期常见并发症和处置原则,21/41,针对上述发病机制,以改进引流和加强呼吸管理为主要治疗伎俩,(2),朱蕾。中国实用外科杂志。,;29(12):1064-1066.,加强呼吸管理,加强深呼吸锻炼，保持肺泡充分开放。深呼吸潮气量应到达肺活量,70%-80%,，普通天天,4-6,次，每次呼吸,10-20,下,提升咳嗽效率,预防性辅助通气：对高危病人可延迟拔管时间，继续机械