中药注射剂的安全性及合理用药

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中药注射剂的安全性及合理用药,中药注射剂不良反应特点,1,多发性和普遍性,几乎所有的中药注射剂，肌内、静滴，均出现过不良反应。绝大多数由静脉给药引起。,清热解毒和活血化瘀类多于扶正补益类，使用频率相关。,注射剂发生,ADR,的例次比口服制剂、外用药多而且重。,2,临床表现的多样性,涉及多系统、多器官,报道较多：心血管系统、血液系统、呼吸系统、消化系统、皮肤粘膜和神经系统损害。,变态反应多见,2/3,以上为变态反应，表现形式多样，可发生于任何系统和器官。多,表现为典型的,型变态反应，具有突发突止的特点。,ADR,类型及构成比,注：为便于表述,系统分类中加上了变态反应，并细分为过敏反应、药疹、过敏性休克。过敏反应指出现全身性的过敏症状，包括药疹,头晕、心慌、出汗等一系列症状，但未达到过敏性休克的程度；药疹指仅出现各种的皮疹而没有全身的过敏症状。,1975,2001,年国内公开发表的医学、药学期刊。可能发生的有,51,种,计,2600,例。,发生,ADR,例数较高的注射剂,葛根素引起致热反应为最多，约占,61.7%,，致热特点是在输液即将完毕或完毕后,7h,内，体温升高,37,40.5,，多数在,39,以上。部分伴有寒战，但未见皮疹，瘙痒，气急及过敏症状。,复方丹参注射液低分子右旋糖酐中稀释后滴注。易引起过敏性休克。,心脑血管病用右旋糖酐易引起过敏性休克。,多为速发型,多发生在首次用药中,双黄连,303,例不良反应：,多发生在首次用药中（占,81%),，其中,50%,发生于首次用药后,5-30 min,内，,2,次用药时出现,ADR,的,24,例，数次用药出现,ADR,仅,12,例。表明双黄连引起的不良反应以即刻为主。,清开灵,136,例：,78%,患者第一次用药过程中发生，其中,50%,发生在用药的半小时以内。,22%,患者在输液结束后发生。,严重程度,清开灵,轻型,65%,，中型,17%,，重型,18%,痊愈,91%,，好转,7%,，,1,例留有痴呆后遗症，,1,例因心室颤动而死亡,较重的,ADR,：过敏性休克、喉头水肿、意识障碍、昏迷、急性左心衰竭、剥脱性皮炎、癫痫大发作、急性肾功能衰竭、脱髓鞘性脑病、心室颤动及多器官功能衰竭,双黄连,轻型,55%,，中型,26%,，重型,19%,3,不可预知性,过敏反应物质的不确定性,过敏种类众多，无法通过预实验减少,4,批与批之间不良反应的差异性,工艺技术条件和药材质量、制剂质量标准控制水平的制约，不同厂家、不同批次的中药注射液发生,ADR,的类型可能不同，无法做出确切的结论。,中药注射剂发生,ADR,的可能原因,.,给药途径改变，有效成分成为致敏原,剂型改变，理化性质及毒性也可能随之改变,口服无过敏，针剂出现过敏,多种成分作为过敏原（单味药，复方）,蛋白质、多肽、多糖等大分子物质,(,具有完全抗原性、为全抗原,),，,小分子物质或其代谢产物可作为半抗原与体内蛋白质结合为全抗原。,鞣质：进入机体后可作为半抗原与血浆蛋白的氨基缔合,丹参：丹参酮与酸性结晶体作为半抗原与血浆蛋白结合,成分在配制或放置过程中发生变化,黄芩黄素 醌类衍生物,氧化,2.,微粒,中药注射液与输液配伍，微粒增加,原因：,pH,改变，溶解度降低，成分析出,不溶性微粒的危害,药典规定：,100m1,以上静脉滴注用注射液每,1 ml,中含,l 0m,以上微粒不得超过,20,粒，含,25m,以上微粒不得超过,2,粒。,*,*,3.,制剂质量,药材：,产地不同，受土质、气候、采收季节等种植条件影响，药材所含成分及含量可有较大差异，不同基源的同一药材差别就更大。,工艺：杂质,复方丹参注射剂：,ADR,较集中发生在个别生产批号。,穿琥宁：石家庄,13,例小儿血小板降低（同批号）,杂质：蛋白质、多糖为主，微量小分子化合物（吡啶等）,双黄连,：药液中有某种成分在贮存中转化为有害物质。,4.,合并用药,合并用药出现的,ADR,，多较严重,输液中联合用药易引起输液反应,加入品种多的输液，内毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之则变化不大。,中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分之间的相互作用更加复杂，产生,ADR,的机率增大。许多中药不能与抗生素联合使用。,清开灵合并用药,27%,（,36,例,/136,例）,12,例为混合应用，其中,6,例与青霉素混合输注,分开输注均未见,ADR,*,*,5.,患者个体差异,过敏体质,更,易,发生,过敏反应,不同的个体，在性别、年龄、生理病理状态，尤其在遗传、新陈代谢、酶系统以及个人习惯等方面存在着差异，对药物不良反应的敏感性不同。,6.,与原发病有一定关联,有的注射剂的,ADR,是在一定的病理条件下发生的。,清开灵针剂：,CNS,原发病发生,CNS,不良反应（,31%,）非,CNS,原发病者（,3%,）。,原因：患,CNS,疾病时血脑屏障通透性增强，进入,CNS,药液增多。,蝮蛇抗栓酶（抗凝、溶栓）：治疗脑血栓、心肌梗死，致脑梗死、急性心肌梗死各,2,例。,原因：该制剂能溶解动脉硬化壁上的隐性血栓，使附壁血栓或动脉硬化斑块脱落而流至小动脉微血管网，从而引起基底节等部位的梗死。,7.,其它,滴注速度：滴速过快,用药剂量过大，浓度过高,例：清开灵注射液,剂量,与严重程度无关，与发生率有关,浓度,与,ADR,严重程度有关，与发生率无关。浓度越高，,ADR,越严重,处方过于复杂,辅料：添加剂、增溶剂、稳定剂、着色剂、赋形剂,治 疗,反应轻者：停药，自行缓解。,反应严重者：立即关闭所输中药注射液，改换,5%,葡萄糖液或,0.9%,生理盐水接瓶，以维持静脉通道，便于抢救用药。,置患者平卧位，注意保持呼吸道通畅，给予对症治疗。,出现过敏性休克，立即给,0.1%,肾上腺素,0.5,1mg,皮下或静脉推注，必要时可重复多次使用，同时给糖皮质激素、抗组胺、血管活性药及扩容剂等，对表现气阴衰脱或阳气暴脱的厥脱患者治以益气养阴，回阳固脱，给生脉、参附注射液静脉推注或静脉滴注，每,15,30,分视病情可重复给药一次，直至症状消除。,呼吸心跳停止者，即刻就地进行人工呼吸、胸外心脏按压、静脉给药等心肺复苏术，注意整个复苏过程都应争分夺秒，坚持不懈，不可中途随便停止。,使用建议,仔细询问过敏史，有过敏史者慎用,严格按照规定的溶媒溶解,尽量勿与他药伍用（同瓶混合应用），空针也不应混用,严格按推荐的剂量使用，避免超剂量。临床上从小剂量、低浓度、慢滴速开始用药，待机体“适应”之后，再逐步增剂量（滴速），以防不测。,首次用药时应密切观察患者，一旦出现瘙痒、颜面充血、水肿或皮疹，特别出现呼吸困难、心悸、胸闷、哮喘或呛咳等症状时，立即停药并及时给予脱敏治疗。,简化处方,提高质量，减少杂质,相 关 问 题,中药注射剂与中药的区别,复方：双黄连、清开灵、醒脑静、复方丹参等,提纯、精制，大分子活性成分去除,痕量但具极强生物活性的成分损失,性味、归经、功效等中药特性略有余存,中药,单体（提取、合成）：穿琥宁、川芎嗪、葛根素等,性味、归经、功效等中药特性无存,中药,中西医学治疗方法不同,西药适应症,化学结构,西医,辨病,西药,治病,中药作用,药性（寒、热、温、凉）,中医,辨证,中药,治证,中成药使用中存在的问题,寒证,寒者热之,误用寒药,雪上加霜,热证,热者寒之,误用热药,火上浇油,证与病有着极大的差别,临床使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不良后果。,例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎）。药后胃痛不减，怕冷加重，呕吐加重。,原因：患者的胃痛症有,喜温喜按,，,吐清水,，,形寒肢冷,，舌淡，苔白，脉沉迟。,寒证,分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中“湿热型”胃痛有一定疗效。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致损伤中阳，加重病情。（雪上加霜）,（热证表现：腹痛,拒按,，,渴喜冷饮,，舌红苔黄，脉数。）,证 型,ADR,发生率,持续时间,实证,15.4%,5hr,缓解快,虚实夹杂,10%,5hr,虚寒证,14.2%,32hr,缓解慢,清开灵注射液,ADR,与证型关系,清开灵注射液,实热证,药证不符病例,曾接诊,10,位感冒久治不愈的病人，均为,1-3,个月前因感冒恶寒发热静滴清开灵注射液，用量为每日,20-40ml,，连用,2-5,天，同时并用抗生素，其中有,4,人还加用了皮质激素。,患者输液后体温下降，但全身不适数月不退。,均有低热、舌淡苔白、脉紧或数。,3,例伴恶寒，虽天暖仍身着厚衣，,3,例项背拘急、头闷头胀；,4,例全身拘急、轻微疼痛。,常规检查均未见异常，柴葛解肌汤和小柴胡汤加减,3-8,剂而愈。,感冒发热（邪在肌表）,解表法,表证未解,即用清开灵直清里热,风寒之邪闭郁体内,缠绵不愈,说明书：有表证恶寒发热者慎用,药不对证与,ADR,症状的关系,关系,发热反应,清热解毒类注射液,腰痛及胃肠反应,清热解毒类注射液、复方丹参注射液,心悸、眩晕、血压升高等,补益类注射液,分析,与临床上遣药未能准确进行辨证有关,对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者，使用清热解毒类注射液治疗，可使患者卫阳闭束、表寒不解，反出现寒战、发热、体温上升的情况。,对素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性寒凉的注射液，可致寒凝经脉气血，阳气受损，脾胃气机升降失调而出现腰痛、腹痛、呕吐等症。,对无体虚的患者使用补益类注射液则会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。,中药注射液使用注意,也要遵循中药使用原则,在中医学理论指导下，严格按照病人的寒热虚实情况,辨证使用,中药注射液。,严格掌握适应症,既要参考现代药理研究，更要遵循辨证施治原则,严防中药西用,提倡中药口服途径给药,中药给药途径的选择，应该以口服为首选，能够口服者则不使用注射剂型，能肌内注射者则不使用静脉注射。,由于静脉注射给药方法可增加临床用药不安全因素，因此当今国际上倡导口服给药，控制注射途径给药，目前，,WHO,已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一。,常用中药注射剂的配伍禁忌及其推荐输液,不与半夏,瓜篓,贝母,白芨同用,勿与他药同容器混用,参附,5%GS,勿与其他药物在同一容器内混合使用,参麦,5%,10%GS,勿与藜芦、五灵脂同时应用,勿与其他药物在同一容器内混合应用,.,生脉,0.9%NS,与氨基糖苷类及大环内酯类等配伍时产生浑浊或沉淀，偏酸性药物慎用,.,双黄连,510%GS,0.9%NS,不宜与其他药物在同一容器内混合应用,鱼腥草,0.9%NS,510%GS,不宜与其他药物在同一容器内混合应用,血栓通,0.9%NS,5%GS,不宜与碱性药物配伍（遇碱变黄）,葛根素,5%GS,不宜与抗癌药,止血药,抗酸药,阿托品及细胞色素,C,VB1,VB2,麻黄碱,洛贝林,士的宁,低分子右旋糖苷,雄性激素等药物联用,勿与藜芦同用,.,复方丹参,说明书推荐,配 伍 禁 忌,药品名称,王丽霞等,.,中药注射剂的配伍研究进展,中国药房,2001,12(1):5556,510%GS,