外科讲稿：围手术期

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手术期,病人确定施行手术之日起，到基本康复为止的时间。,围手术期处理：,包括,:,充分的,术前准备,;,完善的术中管理,;,严密的术后监测,;,防治并发症等,四个,主要方面。,病人从入院开始,，,到施行手术 称为,手术前期,。,手术是外科治疗的重要手段,，,同时又是一个创伤过程,，,应做 好术前准备,。,病情评估：,1.,急症手术,：,需在最短时间内,，,进行必要的 准备,，,并迅速展开治疗,。,紧急手术：,必须争分夺秒进行治疗,，,抢救 病人生命,，,如,:,大血管破裂等,。,2.,择期手术：,有充分术前准备时间,选择 适当时机进行手术。,3.,限期手术：,手术时间可以选择,但不能任意 延长,尽力缩短准备时间,以免 延误手术时机,.,如,:,恶性肿瘤等。,手术耐受性评估,耐受性良好：,1,级,:,全身情况好,疾病对健康无影 响或影响极小。,2,级,:,全身情况较好,疾病对身体有 一定程度影响,.,但易于纠正,手术打击不明显增加代偿负 荷。,耐受性差：,3,级,:,全身情况差,疾病对全身 影响明显,手术打击可能 加重一些器官的代偿负荷,。,4,级,:,全身情况不好,疾病对全 身造成明显影响,一些器 官功能有失代偿表现需细 致准备,.,一般准备,心理准备：,解释工作；手术必要性,.,疗效等打消病人 不必要的顾虑。,(,做好家属工作也十分重要,交待 病情预后,.,术中,.,术后可能发生的 问题取得合作与谅解,.),生理准备：,改善全身情况,、,皮肤准备,、,胃肠道准备,、,药物过敏试验,、,备血,、,适应性训练等,。,以及预防感染,。,手术前,:,禁食,12,小时,禁饮,4,小时,.,主要是为麻醉提供方便。,胃肠道手术,:,宜术前,1,2,日,给 清淡易消化食物,术前排 尽大小便,.,安置胃肠减压管。,结肠直肠手术：,还需术前,2-3,天口服肠道制菌 药物,，,同时术前一日清洁浣肠,。,麻醉,前,30,分钟给,术前药,，,镇静和 减少口腔和呼吸道分泌物,。,急症手术病人：,进行必要的病史询问,体检和有价 值的辅助检查,(,以少搬动病人为原 则,),同时作必需的紧急处理,进行 最基本的准备。多发性损伤病人,应优先处理危及 生命的损伤。如,:,休克病人,应在术前较短时间有 效抗休克治疗,抓紧时机手术 或积极同步进行手术治疗。,常见疾患处理：,1,.,高血压病人：,血压在,160,100mmHg,(20.3/13.3kPa),以下,，不必处理。,2,、心脏疾病：,心律失常,:,心房纤颤和冠心病 引起的心动过缓应处理；,心力衰竭,:,应控制后,3-4,周,才可 考虑手术；,心肌梗塞,:,控制后,6,月,方可考虑 手术；,3,、,肝功不全,：,营养不良,、,腹水,、,黄胆一般 不宜手术,。,4.,肾功能不全：,24,小时肌酐廓清率,(ml/min),轻 度 中 度 重 度,51-80 21-50,20,血尿素氮（,mmol,L,）,7.5,14.14.6,25 25.3,35.7,严重损害,只有在有效透析支持下方能 胜任手术,。,5.,糖尿病：,血糖在,6.6,11.3,mmol,L,、,尿糖,十卄,时,，,可接受手术,。,但术前应使用抗菌素准备,。,用口服降糖药或注射长效胰岛 素者,应改为普通胰岛素,便 于术中,.,术后掌握用量,。,术前不要禁食时间太长,。,6,.,肺功不全,：,戒烟,2,周以上,祛痰,.,抗感染,，,防止术后肺不张和感染,。,动脉血气分析,对了解肺功 能有帮助,。,血气分析与肺功能,正常,轻度不全 重度不全,氧分压,9.3kPa 8,6.6,氧饱和度,90%90%,84%,CO,2,分压,5.2kPa 6.4,7.1,最大通气量,70%,60-70,60-40,7,.,肾上腺皮质功能不全,：,在使用或近期,1-2,周使用皮质 激素者,应术前,2,日开始用氢 化可的松,防止应激反应能 力不全,。,术后处理,：,是指手术结束至基本康复,这一时期的处理,(,包括麻醉 所致的不良反应,),。,一,.,监护：,1,.,生命体征观察,：,呼吸,、,脉搏,、,血压等。,中,.,小手术可,2,4,小时一次,。,大手术或可能发生内出血,、,气管受阻者,30,60,分钟一次,，,直至病情平稳。,2,.,根据病情需要观察,：,颅脑,手术后的神志,.,瞳孔变化,。,肢体,手术后的末梢循环,.,感觉 及运动,、,伤口出血等,。,胃肠道,手术后,应着重了解消 化道功能恢复情况。,3.,特殊治疗装置观察,：橡皮引流条一般,24,48,小时拔除。,胃肠减压,:,引流量减少,无反流,肠功能恢复正常,可拆除。,胸腹腔的各种引流管,:,注意量和 颜色,结合病情而定。,二,.,卧床与活动：,全麻未清醒或昏迷患者：侧俯卧位或平卧位头转向 一侧。,腰麻后,:,去枕平卧,6,8,小时。,颅脑术后,:,无昏迷休克体位,15-30,0,头高脚低斜坡 卧位。,颈胸手术后,:,高半坐卧位。,腹部手术后,:,宜低半坐卧或低斜 坡位。,脊柱臀部术后,:,俯卧位或仰卧位。,四肢手术后,:,肢体抬高等。,若病情允许,鼓励病人间隙翻 身逐步加强床上锻炼,;,尽早下床活动,:,能减少肺部并发症发生,;,促进胃肠道功能恢复,;,减少尿潴留发生,;,防止下肢静脉血栓形成。,三,.,饮食与输液,：,除腹部手术外,其余部位手术 宜尽早恢复消化道饮食。腹内手术,等待胃肠功能恢复，大约,3,4,天,(,肛门排气肠鸣正常,),方可进少许流汁,开始不含糖,逐渐加量和稠度。,四,.,缝线拆除,:,一般,7,天左右。,头面颈,4,5,天；四肢,10,12,天；下腹会阴部,6,7,天；,胸和上腹,.,背,.,臀部,7,9,天；关节或减张缝合处,14,天；,少年儿童可适当提前；老年人营养不良者应推迟拆线。,五,.,切口分类：,类清洁伤口,:,无污染的手术切,。,(,甲状腺,.,疝手术,),。,类可能污染切口,:,胃肠道及口鼻 腔手术,.,包皮环切,.,清创时间较 晚或创伤坏死组织多。,污染切口,:,直肠结肠吻合切口,.,阑尾穿孔手术,;,已感染切口,(,如脓肿切开引流等,),。,愈合分类：,甲级愈合,:,创口无不良反应,早期愈合；,乙级愈合,:,有硬结,.,红肿,.,有积血,.,积液,但无化脓,;,丙级愈合,:,发生感染,需换药处理,.,记录方式：,I,甲,甲,丙,丙,术后不适：,1.,疼痛,:,2.,发热,:,凡老年人术后,体温升 高,1,以上或术后,3,日,仍发 烧,应警惕并发感染；,3.,恶心呕吐,:,常为麻醉反应；,4,.,腹胀,:,麻醉作用或腹部手术后,，,肠蠕动受抑制,.,以及低钾等,。,分析原因,:,采取适当方法处理，胃肠减压,.,肛管排气,.,低压 温盐水浣肠,低钾者补充 钾盐等,。,5,.,呃逆,:,顽固,又是上腹手术 应警惕,是否膈下感染。,6,.,尿潴留,:,易导致泌尿路感染,。,多因麻醉疼痛,尿道括约 肌痉挛及习惯原因所致,。,术后并发症：,1.,术后出血：,术后,24,小时内,发生的早期 出血,.,多由于血管结扎处缺 血坏死,线结脱落。晚期多因感染和坏死引起。,2.,切口感染：,指,-,类切口发生感染,。,多见于年老体弱,.,营养不良,.,免疫 功能不良,.,无菌技术发生问题。,预防,：,术前提高患者抵抗力,(,治疗糖尿病,.,低蛋白血症,.,肝肾功不良,),。术中严格无菌技术。止血完善,避免出现血肿。缝合伤口不留死腔。避免减少组织坏死,不留或少留异 物。,3,.,切口裂开,：,原 因,:,患者营养不良,切口结扎 不良,缝合口张力大,固定不 良,突然用力或不合作者,。,表 现,:,多在,7,天左右发生,;,伤口内溢出血性液体,;,局部疼痛,;,已恢复的肠功能又消失,。,治 疗：,部分非全层裂开,2cm,可减张 包扎观察；,大的或,完全裂开或有内脏脱出,，,应立即全层减张缝合,；,加强营养支持治疗,。,4.,肺不张：,原因,:,多见于老年人,特别是肺部 原有慢性感染。胸腹部手术后,影响呼吸和 咳嗽,.,昏迷病人吸入分泌物。,表现,:,早期发热,.WBC,坛加,.,呼吸,.,心跳加快 肺底叩浊,呼吸 音降低和湿鸣音。,X-Ray:,可见肺有炎性变或肺不张。,PaO,2,:,下降；,PaCO,2,:,升高。,预 防：,术前积极治疗肺部疾患,抗感染,禁烟,2,周以上。防吸入多翻身,.,勤拍背,.,鼓励深呼 吸,.,多说话,.,湿化气道,.,协助咳嗽。胸腹部手术后,可给止痛药。,治 疗：,早期抗感染,;,刺激咳嗽,.,排痰,必 要时用纤维支气管镜,吸出分泌 物,.,甚致气管切开。,5.,后期并发症：,褥疮：,深静脉血栓形,Deep venous thrombosis,：,常见肥胖者,经产妇,卧床活动 少者。有高脂血症,血液粘滞度高,成 高凝状态,静脉血流缓慢。静脉壁有损伤。,尿系统感染或尿路结石形成：,