糖尿病病人术前评估课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,广西医科大学一附院麻醉科,林成新,糖尿病病人术前评估,广西医科大学一附院麻醉科糖尿病病人术前评估,据估计我国目前糖尿病（,DM,）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的,1%,增加至,3%,2,10%,外科手术病人合并有糖尿病，并且有近,1/3,病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病,据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万，糖尿病的发病率已,糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。,糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短,如何正确完成糖尿病病人术前访视及评估,?,血糖控制是否稳定？,是否存在糖尿病急性并发症？,是否存在糖尿病慢性并发症？,如何正确完成糖尿病病人术前访视及评估?血糖控制是否稳定？是否,一、血糖控制是否稳定？,空腹血糖小于,8.4mmol/L,最高不超过,11.2mmol/L,尿糖阴性或弱阳性（肾糖值,10mmol/L,）,尿酮体阴性,糖化血红蛋白（,GHb,）小于,8%,尿酮阳性尿酮阳性,一、血糖控制是否稳定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不,二、是否存在糖尿病急性并发症？,低血糖,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性非酮症性昏迷,糖尿病乳酸性酸中毒,二、是否存在糖尿病急性并发症？低血糖,低血糖,(1),低血糖是,2,型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非,SU,胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。,低血糖(1)低血糖是2型糖尿病治疗中可能,低血糖,(2),诊断,静脉血浆葡萄糖,50mg/dl(2.8mmol/L),，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等,老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。,低血糖(2)诊断,低血糖,(3),原因,胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量,进食量少，延迟或遗忘进食,强体力活动,过量饮酒，尤其是空腹饮酒,联合使用降糖药,肝、肾功能不全,低血糖(3)原因,低血糖,(4),治疗,静脉推注,50%,葡萄糖,20ml,肌注胰升糖素,0.5,1.0mg,静脉输入,5%,10%,葡萄糖,血糖水平监测须追踪至少,24,48,小时,低血糖(4)治疗,糖尿病酮症酸中毒,(1),糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于,1,型糖尿病患者。,2,型糖尿病在上述因素下也可发生。,糖尿病酮症酸中毒(1)糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、,糖尿病酮症酸中毒,(2),诊断,原有的糖尿病症状加重,出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现,尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在,16.6,27.7mmol/L,；血酮常,50mg/dl(,即,5mmol/L),；血,pH,7.35,、血,HCO,3-,10mmol/L,或血,CO,2,CP,20mmol/L,应与其他疾病引起的昏迷相鉴别,糖尿病酮症酸中毒(2)诊断,糖尿病酮症酸中毒,(3),治疗,暂缓手术,胰岛素：常用剂量每小时,5,10u,（平均,5u,），当血糖降至,13.9mmol/L(250mg/dl),以下时，可给予,5%,葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（,3,4/1,）,补液：如无心、肾功能障碍，开始,3,4,小时内静脉滴注生理盐水,2000,3000ml,，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在,3000,5000ml,糖尿病酮症酸中毒(3)治疗,糖尿病酮症酸中毒,(4),治疗,补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每,500ml,补液中加,10%,氯化钾溶液,10,15ml,静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察,1,2,小时后再作决定。每小时排尿量在,30ml,以下者切忌补钾,纠正酸中毒：血,pH,7.1,才予以补充碳酸氢钠。应配成,1.3%,的等渗液，可用,5%NaHCO,3,以注射用水稀释成,1.25%,溶液。当血,pH,7.2,时应停止补充碳酸氢钠,对症处理及去除诱因,糖尿病酮症酸中毒(4)治疗,糖尿病高渗性非酮症性昏迷,(1),糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是,60,岁以上的病例,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)糖尿病高渗性非酮症性昏迷，,糖尿病高渗性非酮症性昏迷,(2),诊断,常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发,起病缓慢，以意识障碍为主,早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)诊断,糖尿病高渗性非酮症性昏迷,(3),诊断,脱水极为严重,可出现中枢性高热，体温高达,40,以上,酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微,血糖,33.3mmol/L,；血钠,145mmol/L,；血浆渗透压,350mOsm/L,；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血,pH,基本正常,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)诊断,糖尿病高渗性非酮症性昏迷,(4),治疗,补液：无休克而渗透压明显增高者可给予,0.6%,低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右,如无心、贤功能障碍，于第,1,2,小时内可快速补液，继以,2,4,小时,1000ml,的速度静滴,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)治疗,糖尿病高渗性非酮症性昏迷,(5),治疗,应观察心、肾功能,胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同,一般不需补碱,积极去除诱因及治疗并发症,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)治疗,糖尿病乳酸性酸中毒,(1),临床上乳酸血浓度,2mmol/L,，血,pH,7.37,，,HCO,3-,浓度,10mmol/L,，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症,糖尿病患者血乳酸,5mmol/L,，,pH,7.35,（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病乳酸性酸中毒(1)临床上乳酸血浓度2mmol/L，,糖尿病乳酸性酸中毒,(2),诊断,有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史,起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状,糖尿病乳酸性酸中毒(2)诊断,糖尿病乳酸性酸中毒,(3),诊断,血,pH,7.35,，血碳酸氢根,20mmol/L,，阴离子间隙（,AG,）,18mmol/L,如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能,血乳酸水平升高：血乳酸水平在,2,5mmol/L,时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平,5mmol/L,可确诊乳酸性酸中毒,糖尿病乳酸性酸中毒(3)诊断,糖尿病乳酸性酸中毒,(4),治疗,尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药,积极纠正休克和缺氧,合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于,30%,禁用血管收缩药及含乳酸制剂,糖尿病乳酸性酸中毒(4)治疗,糖尿病乳酸性酸中毒,(5),治疗,合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗,应予以小剂量（每小时,0.1u/kg,）普通胰岛素静脉滴注，血糖,13.9mmol/L(250mg/dl),时，在滴注胰岛素时应同时给,5%,葡萄糖液,必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物,糖尿病乳酸性酸中毒(5)治疗,三、是否存在糖尿病慢性并发症？,心血管系统,肾脏,呼吸系统,气道,胃肠道,眼睛,三、是否存在糖尿病慢性并发症？心血管系统,心血管系统,高血压,糖尿病脑血管病变,糖尿病冠心病,糖尿病心肌病变,糖尿病心脏植物神经病变,心血管系统高血压,高血压,(1),研究发现，在,45,岁左右的,2,型糖尿病患者中,40,伴有高血压，而在,75,岁左右的患者中高血压患病率更上升至,60,新诊断的,2,型糖尿病,38,合并高血压,高血压(1)研究发现，在45岁左右的2型糖尿病患者中40伴,高血压,(2),与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是前者的,2,倍，而在同时存在高血压的病人中则增加至,4,倍，心血管急性事件的发生率也明显增加,在,2,型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增加,2,倍，急性心梗的危险性增加,1,倍。,高血压(2)与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是前者,糖尿病脑血管病变,在,2,型糖尿病中,估计大约,15%,死于脑卒中,因脑血管疾病死亡的危险性增加,2,4,倍,糖尿病患者还常常发生无症状性,(,寂静性,),腔隙性脑梗死,高血压,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险因子,糖尿病脑血管病变在2 型糖尿病中,估计大约15%死于脑卒中,糖尿病冠心病,(1),与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中,CAD,的病死率增加了两倍,而在女性中则增加了四倍,在糖尿病病程超过,30,年、诊断时年龄大于,40,岁的患者中,由心血管疾病造成的死亡极为突出,在糖尿病患者中,总死亡病例的,50%,60%,是由心血管疾病所致,糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两倍。,糖尿病冠心病(1)与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD,糖尿病冠心病,(2),糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常常合并心脏植物神经病变,一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛,即所谓寂静性心肌梗死。因此,对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者,应及时进行,12,导联的心电图检查,糖尿病冠心病(2)糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常,糖尿病冠心病,(3),急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性,由于,ATP,依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损,微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损,内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损,糖尿病冠心病(3)急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性,糖尿病冠心病,(4),急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性,生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低,冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制,冠状血管的舒张储备降低,糖尿病冠心病(4)急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性,糖尿病冠心病,(5),诊断,确诊为糖尿病者,曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者,心电图,S-T,段呈水平型或下斜型降低，且,0.05mV,，,T,波呈低平、双相或倒置型,糖尿病冠心病(5)诊断,糖尿病冠心病,(6),诊断,冠脉造影显示确定有冠心病存在,应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断,MRI,提示心脏大血管病变和心肌梗死部位,排除其他器质性心脏病。,糖尿病冠心病(6)诊断,糖尿病心肌病变,(1),糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变,糖尿病心肌病理改变,心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变,糖尿病心肌病变(1)糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变,糖尿病心肌病变,(2),诊断,确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病,有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力衰竭存在,经放射性核素和,MRI,检查提示心肌病的存在,心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差,冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动脉和广泛微血管病变,活检,糖尿病心肌病变(2)诊断,糖尿病心脏植物神经病变,(1),