危重病人的营养支持解析课件

,危重病人的营养支持,危重病人的营养支持,营养支持（,nutrition support,，,NS,）,是指在饮食摄入不足或不能得情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。,营养支持（nutrition support，NS）,营养支持的重要性,营养支持、机械通气和持续性血液净化（,CBP,）,已成为现代医学救治危重症和,MODS,的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为,21,世纪医学最重要的治疗技术之一。,营养支持的重要性 营养支持、机械通气和持续性血液净,创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加。,由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。,当病人的体重急速下降达到时，病死率可近于。,创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代,营养不良的分类,消瘦型营养不良：以总热量缺乏为主，兼有蛋白质缺乏，临床表现为消瘦、体重减轻。,水肿型营养不良：以蛋白质缺乏为主，而总热量接近需要量，又称蛋白质营养不良。临床表现为组织水肿，体重下降不明显,混合型营养不良：蛋白质和热量摄入均不足，同时有上述两种营养不良的临床表现。,营养不良的分类消瘦型营养不良：以总热量缺乏为主，兼有蛋白质缺,营养不良对重症患者的影响,降低机体免疫力,减慢创伤愈合速度,降低患者对失血的耐受力,影响肠道功能,导致器官功能障碍,营养不良对重症患者的影响降低机体免疫力,营养支持的指征,近期体重下降大于正常体重的10%；,血清白蛋白30,g/L；,连续7天以上不能正常进食；,已明确为营养不良；,可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。,营养支持的指征近期体重下降大于正常体重的10%；,人体的能量需求计算,一般的病人能量的总需要量为,2535kcal/kg.d,，但根据病人的个体差异和病情不同，可用以下方法计算能量需要量。,基础能量消耗（,BEE,）,男性,=66.5+5H+13.8W,6.8A,女性,=65.5+1.9H+9.6W,4.7A,注：,H,：身高（,cm,）,W,：体重（,kg,）,A,：年龄（岁）单位,kcal,人体的能量需求计算 一般的病人能量的总需要量为2535,在计算时对长期禁食、卧床者能量消耗比估算值少,10%15%,，对有发热、应激和活动时能量估计值应增加，称之为实际能量消耗（,AEE,）,计算公式为：,AEE=BEEAFIFTF,AF,：活动系数。完全卧床时为,1.1,卧床加活动为,1.2,正常活动时为,1.3,。,IF,：应激系数。,TF,：体温系数。正常体温为,1.0,，每升高,1,增加,0.1,。,在计算时对长期禁食、卧床者能量消耗比估算值少10%15%，,危重病人的营养支持解析课件,营养支持的种类,全胃肠内营养（,TEN）,全胃肠外营养（,TPN）,EN+PN,营养支持的种类全胃肠内营养（TEN）,危重病人的营养支持解析课件,第二节 肠外营养,第二节 肠外营养,肠外营养支持的应用指征,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（,TPN,）的途径。,1,、胃肠道功能障碍的重症病人；,2,、由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；,3,、存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,肠外营养支持的应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营,肠外营养支持的禁忌,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；,严重肝功能衰竭，肝性脑病；,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；,严重高血糖尚未控制。,肠外营养支持的禁忌早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重,P N,途 径,周围静脉置管（,PPN,）,短期使用（,2W),优点：操作简便,缺点：易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用。,中心静脉置管（,CPN,）,长期使用,(2W),优点：可长期使用,缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染,P N 途 径周围静脉置管（PPN）,PN,的输注方法,全营养混合液输注,单瓶输注,PN的输注方法全营养混合液输注,肠外营养剂,糖类,脂类,氨基酸,维生素,微量元素,电解质,肠外营养剂糖类,PN,的主要营养素及其应用原则,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的,50,60,。,脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的,40,50,；摄入量可达,1,1.5g/kg.d,，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。,重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为,1.2-1.5g/kgday,。,水、电解质、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。,PN的主要营养素及其应用原则葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合,TPN,营养液配制,三合一（,TIO,）：将,GS,、氨基酸、脂肪乳剂混合一起置于一大容器中,全合一（,AIO,）：三种基本营养素,+,电解质、微量元素、,Vit,等,全营养混合液（,TNA,）：以上二者的总称,注：,氨基酸、,GS,、脂肪乳剂量的容量比例为,2,：,1,：,1,，,1,：,1,：,1,或,2,：,1,：,0.5,总容量大于,1.5,升,溶液中,GS,的最终浓度不能超过,23%,TPN营养液配制三合一（TIO）：将GS、氨基酸、脂肪,全合一营养液的优点,同时提供多种营养素，使生理效应增加。,全封闭输注，减少营养液污染。,操作简便。,使高浓度低浓度，减少并发症和副作用,总渗透压较低，可以经周围静脉输注,全合一营养液的优点同时提供多种营养素，使生理效应增加。,PN,的护理,根据计划应用持续输注或循环输注，按时按量均匀完成每日输液量，不可过快。,使用周围静脉输注时应每,24,小时更换注射部位，以减少营养液对血管的刺激，从而减少静脉炎的发生。,中心静脉输注时应严格遵守无菌原则，严密观察患者的生命体征，了解患者有无胸闷、呼吸困难等，加强巡视，有条件者可使用输液泵。,PN的护理根据计划应用持续输注或循环输注，按时按量均匀完成每,4,、持续输注者应每日更换输液管道，并保持穿刺部位清洁干燥，透明敷贴及时更换，以防导管口感染，对导管口皮肤定期做细菌培养。,5,、定期进行残液培养，定期查血糖、肝肾功能、体重等，及时评价输注效果。,4、持续输注者应每日更换输液管道，并保持穿刺部位清洁干燥，透,PN,的并发症,与深静脉导管有关的并发症,感染性并发症,代谢性并发症,PN的并发症与深静脉导管有关的并发症,第三节 肠内营养,第三节 肠内营养,EN,的优点,促进胃肠道功能及保护其结构完整性；,预防细菌易位,促进患者恢复,经济实用,EN的优点促进胃肠道功能及保护其结构完整性；,EN,的适应症,它主要适应于胃肠道功能正常或有部分胃肠道功能的患者,胃肠,功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者,胃肠,功能不良者，如消化道瘘、重症胰腺炎、炎性肠道疾病等。,胃肠,功能基本正常，但伴有其他脏器功能不良者，如糖尿病或肝肾衰竭者。,EN的适应症 它主要适应于胃肠道功能正常或有部分,EN,禁忌症,肠梗阻；,消化道活动性出血时；,腹腔或肠道感染；,严重腹泻或吸收不良；,休克,EN禁忌症肠梗阻；,思考题,肠内营养途径有哪几种？,1,、口服,2,、经导管输入,鼻胃管,鼻十二指肠管和鼻空肠管,胃造瘘管,空肠造瘘管,思考题肠内营养途径有哪几种？,肠内营养导管放置选择,经鼻胃管途径：,常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。,经鼻空肠置管喂养,：,优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。,经皮内镜下胃造口,：,优点是可长期留置营养管。,经皮内镜下空肠造口术,：,优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,肠内营养导管放置选择经鼻胃管途径：,鼻胃管,经皮内镜下胃造口,手术直视下肠造口,鼻胃管经皮内镜下胃造口手术直视下肠造口,肠内营养制剂种类,肠内营养制剂大致可分为三类,非要素型制剂,包括匀浆膳、混合奶、整蛋白配方饮食：匀浆膳是由天然食物配置而成的糊状、浓流体的平衡膳食。混合奶是由天然食物混合制成的液体状态的饮食。整蛋白配方制剂是商品匀浆饮食，如美国雅培的安素、荷兰纽迪希亚的能全素，由于含有整蛋白需要在肠内经消化后吸收不适用于消化吸收功能障碍的病人。,要素型制剂,为氨基酸和短肽型肠内全营养制剂如百普力 百普素，无需消化，直接吸收，适用于胃肠功能不全，吸收面积减少或胰液分泌不足病人。,组件型制剂,即在以上制剂中添加谷氨酰胺、膳食纤维等。,肠内营养制剂种类肠内营养制剂大致可分为三类,特殊营养素的使用,主要有,1.,膳食纤维，可溶性膳食纤维经过细菌代谢后产生结肠上皮细胞主要能源底物短链脂肪酸。肠道功能完好的病人应首选含膳食纤维的营养制剂。,2.,谷胺酰氨，对维护胃肠道粘膜具有重要作用，目前主要应用于进行全肠外营养的病人。,3.,结构脂肪酸，主要有鱼油、,Omegar-3,脂肪酸等。,特殊营养素的使用主要有 1.膳食纤维，可溶性膳食纤维经,输给方式,分次投给：,200ml,次、,6,8,次,/,日。,间歇滴注：,250,500ml/,次、,30ml/,分、,46,次,/,日,连续输注：,24h,连续输注。,输给方式分次投给：200ml次、68次/日。,EN,病人的护理要点,妥善固定喂养管,保持导管通畅,合理给药,控制营养液温度,卧位选择,营养液的使用,各种营养代谢的监测,口腔护理,心理护理,EN病人的护理要点妥善固定喂养管,EN,的并发症及护理干预,EN的并发症及护理干预,腹泻护理,初次喂养应以低浓度等渗液、单一成分为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻。营养液现配现用，温度以,40,42,为宜，注意容器消毒，每日喂养后必须用温开水冲管，防止营养液在胃管内潴留，将胃管末端反折包好，防止污染。发生腹泻的大便中有脂肪球时应减少肠内营养液总量，并使用庆大霉素、黄连素等药物。对牛奶、豆浆不耐受者改用大米汁加炒面和红糖等鼻饲。,腹泻护理 初次喂养应以低浓度等渗液、单一成分为宜,食物反流及其护理,反流是胃内食物经贲门、食管由口腔流出的现象。其原因有：贲门闭锁不全；胃内容物潴留过多；腹压增高。反流不仅影响营养供给，还可造成吸入性肺炎甚至窒息。因此，应加强护理：,选择管径适宜的胃管,因为在使用带有气囊的气管切开管时，胃管可能造成腐蚀而引起食管支气管瘘；胃管可使贲门闭锁不全而引起反流，长时间的酸性反流还可导致食管狭窄。,管饲前应吸尽气道内痰液，以免管饲后吸痰、呛咳、憋气使腹内压增高引起反流。如痰液过多者需随时吸痰，管饲后应进行气囊充气后再吸痰，且动作轻柔，吸痰管不宜插入过深，避免呛咳，可防止反流。吸痰数分钟应行气囊放气。,食物反流及其护理 反流是胃内食物,管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡度作用可防止反流。,翻身应在管饲前进行，以免因搬动病人时胃受机械刺激而引起反流,昏迷病人因胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，管饲应缓慢逐步开始。做法是：第,1,天每,2 h,给,50 mL,电解质溶液，第,2,天用稀释的管饲食物，每,2 h 1,次，如无反流、腹胀，第,3,天可每,2 h,3 h,管饲食物,200 mL,250 mL,。,老年病人由于消化器官退行性改变，出现消化力下降、肌肉松弛等，容易出现反流。因此，采取间断分次缓慢滴注法，数量也应由少渐多并予稀释，一般第,1,天,500 mL,待病人适应后增至所需的管饲量。,出现反流时，应尽快吸尽气道及口鼻腔内反流物，同时暂停管饲。,管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡度作用可防止反流。,代谢并发症护理,高血糖：给予低糖饮食，鼻饲或静脉输注降糖药物，末梢血糖监测，根据病人血糖水平调整胰岛素用量，控制血糖在,6 mmol/L,10 mmol/L,。,低血糖：停止鼻饲营养时应及时补充糖水。,高钠血症