混合性抑郁的识别与管理(二附院讲课)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/5/6,#,江西省精神卫生中心,郭中孟,2018.03,混合性抑郁的识别与治疗,交流提纲,双相障碍混合发作概念的演变,混合性抑郁的临床特征及诊断标准,混合性抑郁的最新治疗指南介绍,混合性抑郁的识别与管理治疗指南（,Stephen M.Stahl,，,2017,）,双相障碍混合发作,的,概念演变,Kraepelin,（,1898,）,：躁郁症患者中同时有躁狂和抑郁症状的混合状态者很常见，躁狂或抑郁心境、思维和行为症状三者中有一方面有相反相即可认为是混合状态（,mixed state,），并提出以下,六型：,抑郁性或焦虑性躁狂,兴奋性抑郁（激越性抑郁）,伴有思维贫乏的躁狂,/,无创造力的躁狂（,unproductive mania,）,躁狂性木僵,伴有意念飘忽的抑郁,抑制性躁狂（,inhibited mania,）,DSM-IV-TR,（,2000,）,躁狂和抑郁症状同时存在达,1,周,功能受损、精神病或需住院,当代：连续谱，常见,激越性（,agitated,）抑郁,混合性抑郁,烦闷性（,dysphoric,）躁狂,混合性躁狂,McElroy SL,et,al.,In:,Marneros,A,&,Angst,J.(edit),Bipolar,Disorder.,Kluwer,Academic,Publisher.,2000;,63-87,.,DSM-5,：,双相障碍伴混合特征,DSM-5,提出了“,混合特征,（,mixed features,）”的概念，是指情感发作（符合躁狂,/,轻躁狂发作或抑郁发作标准）同时具有至少,3,项相反极情感症状。包括：（,1,）,躁狂,/,轻躁狂发作伴混合特征,；（,2,）,抑郁发作伴混合特征,，,取代,DSM-TR,中的混合发作亚型。,DSM-TR,中对混合发作的定义较为严格，必须同时满足躁狂发作和抑郁发作标准，且持续,至少,1,周,。,ICD-10,“（,F31.6,）,双相障碍，目前为混合状态,”的诊断标准与之类似。,DSM5 diagnostic criteria for the mixed features specifier,Full criteria for a major depressive episode and at least,three,of the following(hypo)manic symptoms during the majority of days of the current or most recent depressive episode:,Elevated,expansive mood,Inflated self-esteem or grandiosity,More talkative than usual or pressure to keep talking,Flight of ideas or subjective experience that thoughts are racing,Increase in energy or goal-directed activity,Increased or excessive involvement in activities that have a high potential for painful consequences,Decreased need for sleep(to be contrasted with insomnia),May be part of unipolar depression,bipolar II depression,or bipolar I depression,Mood disorders spectrum and DSM5 diagnosis,双相障碍伴混合特征的临床表现,女性更多,发病年龄偏小,自杀倾向明显,快速循环发作多见,精神病性症状出现率高,注意力涣散和精神运动性激越是双相障碍混合特征的标志,Sol E,Garriga M,Valent M,et al.Mixed features in bipolardisorder.CNS Spectr,2017,22(2):134-140.,躁狂发作伴混合特征：,幻觉,/,妄想症状突出,情绪不稳,/,易激惹明显，且持续时间较长,烦躁不安、心情不愉悦、负罪感以及自杀倾向等抑郁症状也很常见,焦虑（烦躁不安）是躁狂伴混合特征的核心症状,Shim IH,Woo YS,Bahk WM.Prevalence rates and clinical implications of bipolar disorder“with mixed features”as defined by DSM-5.J Affect Disord,2015,173:120-125.,抑郁发作伴混合特征：,易激惹,/,激越,/,焦虑,情绪不稳,认知受损,精神运动亢进（躁动、冲动、话多）,自杀倾向、物质（酒精）滥用均较高,Azorin JM,et al.Mixed states with predominant manic or depressive symptoms:baseline characteristics and 24-month outcomes of the EMBLEM cohort.J Affect Disord,2013,146(3):369-377.,双相抑郁伴发的常见躁狂症状,Goldberg JF,et al.Am J Psychiatry 2009;166:173181,混合性抑郁发作的最新治疗指南,混合性抑郁的识别与管理治疗指南（,Stephen M.Stahl,，,2017,）,（,2017,）弗罗里达最佳实践指南：成人抑郁症的精神药物治疗（伴混合特征的抑郁症的治疗）,Bipolar spectrum-based first-line monotherapy treatment recommendations,一、初始治疗,1,、,不推荐单药抗抑郁药治疗用于任何类型的混合抑郁症患者（单相，,BP II,或,BP I,），,鉴于标准抗抑郁药物对双相障碍的疗效疑虑和潜在情绪不稳定影响。,开始治疗前，对抑郁发作患者评估任何症状的轻躁狂,/,躁狂和有心境障碍家族史至关重要。,患有混合性抑郁的患者应定期监测轻躁狂,/,躁狂和自杀。,TCA,和,SNRIs,转躁风险最高，安非他酮和某些,SSRIs,（,帕罗西汀除外,）风险较低,一些证据表明可辅助使用单胺氧化酶抑制剂治疗双相抑郁,对于混合性抑郁患者，应减少或停止抗抑郁药治疗,2,、目前没有,FDA,或,EMA,批准用于治疗混合性抑郁的精神药物,3,、第一代抗精神病药和镇静剂（苯二氮卓类，催眠药）已成功用于治疗混合状态抑郁,4,、非典型抗精神病药（包括阿塞那平、鲁拉西酮、,喹硫平,、阿立哌唑,和,齐拉西酮,）是治疗混合性抑郁的唯一经过专门试验的精神药物（并显示出一些疗效）。,非典型抗精神病药物的选择,5,、实际上，目前尚无心境稳定剂（锂和双丙戊酸）被批准用于任何状态的抑郁症（单相，混合，双相），除拉莫三嗪外批准用于双相,I,型的维持治疗。,传统上锂被认为有增强抗抑郁药治疗的效果，通常非常低剂量的锂可对选定的患者有效。,锂以,抗自杀、抗攻击、抗躁狂,的作用著称，但在治疗双相混合状态相比于双丙戊酸可能疗效不佳。锂在双相抑郁特别是混合性抑郁中的疗效证据尚不充分。,二、单药治疗无效和阈下症状或复发患者的需联用药物,联用策略包括：非典型抗精神病药,+,心境稳定剂；非典型抗精神病药,+,抗抑郁药；奥氟合剂（注意超重肥胖和代谢失调患者）；心境稳定剂,+,抗抑郁药。,如已处方抗抑郁药，应联用心境稳定剂（非典型抗精神病药或心境稳定剂）；然而，在心境稳定剂或非典型抗精神病药中联用抗抑郁药是否对治疗有益尚不明确。,轻躁狂,/,躁狂，烦躁不安，焦虑不安和失眠可能在使用抗抑郁甚至联用心境稳定剂治疗中使病情恶化。,6,、如果长期优化治疗无效，考虑增加或改变治疗策略：有一些数据支持辅助使用,L-,甲状腺素、,N-,乙酰半胱氨酸（,NAC,）、,-3,脂肪酸、雷美替胺、塞来昔布、莫达非尼、肌醇、氯胺酮和普拉克索，用于治疗双相抑郁。,7,、孕期具高自杀风险、精神病、严重抑郁症患者或危急生命时考虑,ECT,。简化药物，避免药物与药物的相互作用。,8,、经颅磁刺激（,TMS,）治疗混合性抑郁症也可能有一些疗效,;,该结果是基于双相抑郁初步试验的“超适应症,”,数据，因此别无选择时使用。,三维持治疗,1,、对于个别患者，若治疗方案在最近的急性治疗中可使混合抑郁缓解，这可能是单药治疗有利于其长期使用的证据。,2,、首选策略是持续口服用药，避免新发作。,3,、不愿意接受长期治疗或依从性差者，考虑提供增强心理治疗和社会支持。,4,、有必要坚持门诊随访。,5,、长期治疗无法预防新的发作，控制残留或慢性情绪症状可以避免发作。,6,、由于复发的风险很高，并导致更频发，提倡从早期开始使用适当药物长期治疗。,7,、警惕单相,DMX,患者转为双相障碍。,8,、不建议长期使用抗抑郁药物治疗。,四停药,1,、停药后，即使经过多年的持续缓解，复发风险仍然存在，应进行成本和危险评估。,2,、长期药物治疗何时停药，应该至少两周或更长时间渐停。锂盐的骤停是双相患者早期躁狂复发的风险。,3,、当病人已接受数年的治疗病情稳定，强烈建议无限期继续治疗，以避免复发风险。,五儿童和青少年,儿童期心境障碍的临床特征不同于成年人，常伴随注意缺陷和品行障碍。混合抑郁在儿童和青少年中特别常见，由于混合性抑郁，抗抑郁药引起的自杀风险在儿科患者中最高。,1,、儿童和青少年抑郁患者应该筛查和监测轻躁狂,/,狂躁症状，自杀和家庭心境障碍史。,2,、应避免使用抗抑郁单药治疗，除非排除任何轻躁狂,/,狂躁症状和家庭心境障碍史。,3,、除,氟西汀,外，其他抗抑郁药治疗儿科抑郁症患者的疗效证据不足。,4,、,文拉法辛增加儿童青少年自杀风险最高。,六育龄妇女,1,、产后期是患有心境障碍女性复发的高危期；围产期的警惕和密切监测至关重要，应考虑预防性治疗。,2,、怀孕时很多药物可能有致畸风险：抗癫痫药风险更高（特别是丙戊酸和卡马西平），锂也可能与致畸性相关，,抗精神病药风险最低,。,3,、许多精神药物可能会引起新生儿的症状（如抗精神病药，,SSRIs,的停药效应）。应监测新生儿出生后可能产生的不良反应。有报道表明，怀孕期间暴露于,丙戊酸可影响认知发育,。,孕期不宜使用丙戊酸盐或卡马西平。,小结,混合性抑郁具有与抑郁症和双相抑郁不同的临床表现和病理机制，可能是,MDD,或双相抑郁的一部分,关键在于早期识别,一线治疗：,单药治疗：单药治疗,喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮,二线治疗：,单药治疗,拉莫三嗪、丙戊酸、锂盐、卡马西平、奥氮平,联合治疗,锂盐、丙戊酸或拉莫三嗪,+AAP,；锂盐,+,丙戊酸；锂盐或丙戊酸,+,拉莫三嗪；奥氮平,+,氟西汀,建议进一步阅读,谢谢各位,!,