干燥综合征治疗的难点和中西医结合

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,干燥综合征治疗的难点和中西医结合治疗,中西医结合科 兰培敏,误诊情况分析,疑难、重症,SS,中西医结合治疗,原发性干燥综合征,(,pss,),是一种主,要累及外分泌腺的慢性自身免疫性,疾病,.,在我国其发病率较国外为低,近几年似有上升趋势,在我国人群其,患病率为,0.3%0.7%,在老年人群,中患病率为,3%4%.,说明本病并非,少见病。,pss,的病因至今不清,大多,认为是由感染,遗传,内分泌等多因,素所致。,pss,的腺体外表现为多器官损害,临床,表现多样,极易误诊,以致患者得不到及,时治疗,使病情进一步发展。口眼干燥,是早期的常见表现,但是多数患者对口,眼干燥症状未加注意,或即使症状严重,却不知此症状与其主诉的关节痛、发,热、皮疹等有关联而未诉说；临床医,生则由于对本病认识不足,也未主动询,问病史导致误诊。,一、误诊情况,慢性咽炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性腮腺炎、病毒性肝炎、雷诺征、慢性胃炎、慢性结膜炎、急性胰腺炎、间质性肺炎、肾小管酸中毒、误诊率,72.7%,，误诊时间,2,个月,20,年,中位数,37,个月。有些患者在入院时未被问及有无口眼干燥史,而是在自身抗体检查结果异常时,再回顾病史,发现有口眼干燥史。还有部分患者,尤其是年轻女性患者,在疾病早期常无明显症状,更易误诊,1,、慢性咽炎：是一种常见多发病，咽部干痛、干痒，迁延反复发作，故病程漫长，有多次就诊的经历，而且检查所见与处理措施也大同小异；慢性咽炎的危害性并不严重，往往导致了人们对该病的轻视。两种因素同作用之下，容易形成接诊者的心理疲态，不予深究，忽略与,SS,的鉴别。,SS,是一种慢性炎症性自身免疫病，主要损及外分泌腺，尤其是唾液腺，其病理特点为腺体间质有淋巴细胞浸润、腺体导管管腔扩张或狭窄、小唾液腺的上皮细胞有破坏和萎缩，功能严重受损，故症状之一即为口腔干燥，类似于咽炎。,而慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜,下及淋巴组织的弥漫性炎症，,表现为充血、增生肥厚、萎,缩，有咽部干燥、灼热、瘙痒,等感觉，又与,SS,相混淆。,干燥综合征与慢性咽炎的鉴别诊断值,得重视。两者的鉴别诊断之所以 重要,是在于要确定疾病的性质并予以正确,的治疗，以缓解、消除慢性咽炎的症,状，及早注意到干燥综合征的系统损,害以便积极干预,两者可从多个方面进行鉴别诊断。,首先,，以口咽干燥为第一主诉。文献统计,70%80%,的,SS,患者主诉有口干、日常生活需,频频饮水，这与慢性咽炎极为相似。如果首诊,认为某一患者系慢性咽炎，思维容易固定在“慢,性咽炎”这一诊断上。但慢性咽炎患者仅以口咽,干燥为主诉，而干燥综合征患者则除以口咽干,燥为第一主诉外尚有其他主诉，如眼、鼻干,燥。有时可能因为眼、鼻等部位的干燥症状轻,于口咽干燥而为患者所忽略，故接诊者应拓展,思路，问诊和检查的范围应当更广泛一点，多,问几句，即能得到更多的资料以作的鉴别。,其次,，除了口咽干燥是这两种疾病的共性,之外，干燥综合征尚有多系统的病变存,在，虽然这些方面的变化并不应当苛求耳,鼻咽喉科医生所详尽掌握，但有些干燥综,合征的表现如重度进行性发展的“猖獗,龋”、舌面干裂、口腔溃疡和感染等现象，,则可能在咽部检查时被附带发现，成为慢性咽炎与干燥综合征的鉴别的线索和关注点。,再次,，,SS,是以女性罹患为多，男女,之比可达,1,：,91,：,20,，对多次诊断,为“慢性咽炎”的女性患者就应多加注,意，鉴别其是否实际上系,SS,患者。,SS,与慢性咽炎两者最主要也是最可,靠的鉴别点是实验室检查与病理检,查。这一点，主要看有没有进行各项,鉴别性检查的意识。,我们体会,，对咽部干痛、干痒不适的患者，如具有明显咽部损伤因素,:,如烟酒,嗜好、用嗓过 度、接触工业毒气等,;,则考,虑诊断为慢性咽炎；但对并无上述刺激因,素而较长时期咽部干痛、干痒不适的患,者，即有可能为混淆于慢性咽炎的,SS,患者，尤其是有其他部位病变迹象者（包,括本科追踪、他科反馈信息及患者反馈,信息等），则应积极采用检查手段以确,诊之。,2,、因关节痛多年,被误诊为类风湿关,节炎,并长期服用抗风湿药物无效,收住,入院后,经仔细追问病史及唇腺活检,唾,液腺检查确诊为干燥综合征。,pss,患者,约,80%,可有轻度关节症状并伴滑膜炎,表现为关节痛和非畸形性关节炎,检查,可有血沉升高，类风湿因子阳性表现,因此易与类风湿关节炎或风湿性关节炎混淆,3,、因咳嗽,咳痰,气急,经胸片检查诊断,为支气管炎,抗炎治疗后未见好转后经,胸部,CT,检查诊断为间质性肺炎,行免,疫学检查及唾液腺、腮腺,ECT,检查确,诊为,SS,。上下呼吸道黏膜的淋巴细胞,浸润和其外分泌腺体萎缩是造成,SS,呼,吸道损害的病理基础,临床上常表现为,支气管肺炎或间质性肺炎。,4,、因发热,皮疹,关节痛被诊断为系统,性红斑狼疮,但无系统性损害证据,并且,缺乏系统性红斑狼疮特征性抗体,询问,病史有口干和牙齿片状脱落后经唇腺,活检,唾液腺、腮腺,ECT,检查确诊为干燥综合症。由于本病可有关节痛、皮疹等全身表现,血,ANA,可阳性,故易误诊为系统性红斑狼疮及其它结缔组织病。,5,、因低钾血症、酸中毒误诊为原发性,肾小管酸中毒。,pss,的肾脏损害以远端,肾小管酸中毒多见,其中临床型肾小管,酸中毒出现肾小管酸化功能障碍表现,如低血钾性麻痹、肾性尿崩症等。肾,小管功能缺陷的原因可能与肾间质淋,巴细胞浸润和破坏以及高球蛋白血症有关,6,、因腹痛,血淀粉酶,尿淀粉酶升高诊,断为急性胰腺炎,但追问病史发现有口,眼干燥史,经血自身抗体检测和唾液,腺、,ECT,检查诊断为干燥综合征。,Pss,也可侵犯胰腺,引起胰腺外分泌功能低,下以及免疫因素对胰腺腺管的损伤,从,而引起急性胰腺炎。,7,、,pss,的血液系统损害亦不少见，三系减少易被,误诊为再生障碍性贫血。以血栓性血小板减少性,紫癜为首发表现的,SS,。可急性起病,以头昏、乏,力、发热伴晕厥为主要临床表现,免疫指标抗核,抗体、抗,SSA,、抗,SSB,、抗,RNP,抗体阳性,多次,查血象三系均降低，血涂片发现有红细胞碎片；,唾液腺检查发现异常,眼科检查发现干眼症。经,血浆置换、输住新鲜冰冻血浆、糖皮质及免疫抑,制剂长春新碱和环磷酰胺等治疗后病情好转。与,SS,相关的,TTP,鲜见报道,其发病率低、死亡率高,如诊断及治疗不及时,将严重威胁病人的生命,8,、也有以肝脏损害,肝功能异常为,首发症状就诊,从而表现为慢性肝炎,症状，经护肝治疗疗效欠佳，再次,问病史，病人回顾发现有,SS,的症,状。,误诊原因,:,(1),患者对缺乏认识,当出现口眼干,燥时认为不是疾病而不去医院,或就,诊于口腔科或眼科,;,(2),可累及多系统,临床表现复杂多,变,早期症状不典型。,(3),医生对本病缺乏认识,对病史尤其是是,否有口眼干燥了解不够详细或对,pss,缺乏,系统性认识,仅凭某一症状或某一化验指,标简单地和诊断对号入座。,SS,是系统性,疾病,可累及多个组织器官,往往以某一系,统的症状为突出表现,如医生缺乏对本病,的认识或重视,忽视对患者口眼干燥病史,的询问,局限于某孤立的症状性诊断会造成误诊,;,(4),本病可出现多种自身抗体,易被误诊,为某种结缔组织疾病,如,RA,、混合性结,缔组织病、,SLE,等,;,(5),对于继发性,SS,临床医师常重视并诊,断出其它自身免疫性疾病,而造成,SS,的,漏诊，对怀疑为风湿性疾病的患者应追问其有无口、眼干燥症，必要时进行抗核抗体谱系列的检测,以免漏诊和误诊。,（,6,）医院条件有限,不能行的血自,身抗体检测、唾液腺检查、唇腺活,检及眼干征的检查。,(7),本病女性好发,最常见于,4060,岁的女性,男女之比为,1,：,9,故临床,上对男性患者不够重视,导致男性 患者更易误诊,由于本病临床表现多样化,故对不明原因,的关节痛、发热、高球蛋白血症、低血,钾、间质性肺炎、血细胞减少等患者,要,注意有无系统损害的证据,尤其应详细了,解有无口眼干燥症状并及时行血自身抗,体检测和眼科、口腔科检查,以提高对,pss,的早期诊断。,二、疑难、重症干燥综合征,1,、,RA,并,CREST,综合征继发,SS,。女性,39,岁，,主诉四肢关节肿痛、皮下结节、反复腮腺肿大,8,年,97,年,3,月双手指肿，握不住拳,98,年全身,肌肉疼痛,起床费力,蹲站费力,消瘦、无发热。,99,年双手近 指关节肿痛,双腕肿痛,握不住拳,渐有肘、膝关节肿痛,手指端遇冷皮肤发白。,2000,年,11,月手指皮肤紧绷,弹性差，手指关,节、手背、腕关节、肘关节、膝关节等处有,黄豆大结节,反复双侧腮腺弥漫性肿大、疼痛,口干。,2001,年血尿常规正常,肝肾功正,常,RF1,：,128,（,+,），,ANA1,：,10,（,+,），抗,SSA,（,+,）、抗,SSB,（,+,），,抗,dsDNA,阴性，双手正位片显示左手,第,2,、,3,指节远端缺如,双手腕、手指关,节旁可见团块状钙化影,近指关节、腕,关节间隙变窄,关节旁骨质疏松,(,见图,1),；,胸部正位片示肺纹理增粗,呈网络状。,Schirmer,实验阳性,(,滤纸试验,),右眼,4mm,左眼,3mm,荧光角膜染色,(+),唇腺活检组,织病理示唇腺导管扩张,腺泡萎缩,中度至,重度淋巴细胞、浆细胞浸润,导管周围灶,型淋巴细胞、浆细胞浸润；腮腺造影显,示腮腺分支导管不显影,末梢导管小球状扩张（见图,2,）,病人服用羟基氯奎视力下降,服用甲氨喋呤,与柳氮磺吡啶转氨酶明显升高,不能坚持使,用,2002,年伴体乏、头晕,不能坚持工作,有低,热,体温,37.1,至,37.8,服强,10mg/,天,服用强,的松初期症状减轻,后渐无效,.2005,年在使用,强的松时关节疼痛加重,穿衣困难,行走费力,四肢关节活动受限,反复腮腺肿痛,口干、体,乏、精神差、恶心、低热，患病期间反复出,现颜面四肢躯干部片状红色皮疹。入院诊断为,RA,、继发性,SS,合并,CREST,综合征,。,重叠综合症,(OS),是指同一患者先后或,同时出现两种或两种以上结缔组织病,包括类风湿性关节炎,(RA),、系统性硬化症（,SSc,）、和多肌炎,CREST,综合征为,SSc,的特,殊临床类型,RA,与,CREST,综合征合并,的,OS,罕见。,本例患者有对称性关节肿痛、晨僵,RF,阳性,类风湿性关节炎线改变,符合,1987,美国风湿病学会,(ACR),制定的分类,标准。患者有雷诺氏现象,手指远端皮肤,硬皮,指端凹陷性瘢痕,胸片有肺纤维化,可诊断硬皮病,(1980,年,MASI,诊断标准,),根据皮损的范围,硬皮病分为弥漫皮肤型,硬皮病和局限皮肤型硬皮病,后者包括,CREST,综合征,。,CREST,综合征是一组临床症状,包,括软组织钙化、雷诺现象,、食管,功能障碍、指硬化、毛细血管扩,张,具有上述症状,3,项即可诊断,;,本例患者手指各关节、腕关节、肘关节、,膝关节等多处皮下钙化,手指钙化皮肤有溃烂,文献少有报道。本例患者先患,RA,2,年后患,SSc,符合,RA,和,SSc,(CREST,综合征,),诊断标,准,则为重叠综合征,患者也有口腔发干,双侧,腮腺弥漫性肿大,;,Schirme,实验,(+),荧光角膜,染色,(+);,唇腺淋巴细胞、浆细胞重度浸润,;,腮,腺造影异常,抗,SSA(+)!,抗,SSB(+);,可诊断为,SS,。如与,RA,、,CREST,综合征并发,则为继发,SS,。,董怡教授报道类风湿关节炎合并,CREST,综合征,1,例,其右侧拇指皮下,可触及一个结节,X,线片关节旁无钙,化影,2,、酷似干燥综合征起病的多中心型,Castleman,病,1,例：,Castleman,病,(,CastlemansDisease,CD,),又称血滤泡性淋巴样增生、巨大淋巴结,增生,是一种少见的以不明原因淋巴结肿,大为特征的慢性淋巴组织增生性疾病，,介于良性和恶性之间，最终可发展为恶,性淋巴瘤。,男