基础医学胰腺疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胰腺疾病,第一节,解剖生理概要,第二节,胰 腺 炎,急性胰腺炎,（,Acute pancreatitis,）,一、致病危险因素：,胆汁反流入胰管、胰液分泌增多或排出障碍。,1,、胆道疾病：胆汁返流入胰管，将磷脂酶原,A,激活成磷脂酶,A,，引起胰腺组织坏死致胰腺炎。,2,、过量饮酒：直接损伤；间接刺激胰腺分泌；引起十二指肠乳头水肿和,Oddi,括约肌痉挛，胰管内压力增高，细小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙，激活多种蛋白酶和胰舒血管素等对胰腺进行,“,自身消化,”,。,3,、十二指肠液反流：肠激酶等物质可激活胰液中各种分解蛋白的酶和磷脂酶,A,。,4,、创伤因素：,5,、胰腺血循环障碍：,6,、其他因素：饮食、药物、感染等。,少数急性胰腺炎找不到原因，称为特发性胰腺炎。,二、发病机制与病理生理：,各种胰酶（磷脂酶,A-,细胞死亡,;,弹力蛋白酶,-,胰腺出血和坏死；脂肪酶,-,血钙降低）通过不同途径相继提前在胰管或腺泡内被激活，产生局部或全身损害（充血、水肿甚至出血、坏死，大量渗出，休克；细菌移位而继发感染；胰酶、有毒物质、内源性介质可导致重要器官损害、）。,三、病理：,水肿、充血、出血和坏死是基本病理改变,1,、急性水肿性胰腺炎：,2,、急性出血坏死性胰腺炎：,四、临床表现：,1,、腹痛：主要症状，突发，剧烈。,2,、腹胀：腹腔神经丛受刺激致肠麻痹，腹,膜后炎症,3,、恶心、呕吐：常与腹痛伴发,4,、腹膜炎体征：出血坏死性胰腺炎时有此,征,5,、其他：发热、黄疸、休克、,ARDS,、,精神症状、皮下出血（,Grey-Turner,征、,Cullen,征）、胃肠道出血、低钙血症、,DIC,五、诊断：临床表现、实验室检查、,影像学检查,1,、实验室检查：,（,1,）胰酶测定：血、尿淀粉酶及其同,工酶测定；脂肪酶测定,（,2,）其他项目：血常规、血糖、肝功能、电解质、血气分析、,DIC,、腹穿（血性、淀粉酶高对诊断很有帮助）,2,、影像学：,（,1,）,B,超：首选。出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。,（,2,）胸、腹部,X,线片,（,3,）增强,CT,扫描：在胰腺弥漫性肿大的背景上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为胰腺坏死。,（,4,）,MRI,急性坏死性胰腺炎。,CT,平扫示胰腺弥漫型增大，,边缘模糊。,急性坏死性胰腺炎。,CT,增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区。,3,、临床分型：,（,1,）轻型急性胰腺炎：死亡率很低。,（,2,）重症急性胰腺炎：并发症多，死,亡率高。休克、多衰、代谢障,碍、血（脓）性腹水等。,暴发性胰腺炎：死亡率很高。,六、急性胰腺炎的局部并发症：,1,、胰腺及胰周组织坏死：,分感染性坏死、无菌性坏死。,CT,是诊断的最佳方法,2,、胰腺及胰周脓肿：,3,、急性胰腺假性囊肿：,4,、胃肠道瘘：,5,、出血：腹腔或腹膜后的大出血,七、治疗：,1,、非手术治疗：全身反应期、水肿型胰腺炎及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。,（,1,）禁食、胃肠减压：,（,2,）补液、防治休克：,（,3,）解痉止痛：禁用吗啡,（,4,）,抑制胰腺分泌：,抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂,:H,2,受体阻滞剂、生长抑素、抗胆碱能药、胰蛋白酶抑制剂,（,5,）营养支持：早期禁食（,TPN,）；当淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食。,（,6,）抗生素的应用,（,7,）中药治疗：呕吐基本控制后，经胃管注入复方清胰汤加减。,2,、手术治疗：,（,1,）手术适应症：不能排除其他急腹症；继发感染；经非手术治疗，病情继续恶化；暴发性胰腺炎经过短期（,24,小时）非手术治疗,MODS,仍不能得到纠正；伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；合并肠瘘、大出血或胰腺假性囊肿。,（,2,）手术方式：坏死组织清除加引流术，同时行胃造瘘、空肠造瘘（肠内营养通道）及胆道引流术。,（,3,）胆源性胰腺炎的处理：伴有胆道下段梗阻或胆道感染的重症病人,-,急诊或早期（,72,小时）手术。有条件可行,ERCP,行,Oddi,括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。若病人经非手术治疗后病情缓解，可在急性胰腺炎治愈后,24,周作胆道手术。,第四节,胰腺癌和壶腹周围癌,胰腺癌,（,cancer of the pancreas,）,导管细胞腺癌多见,与染色体异常、吸烟有关,胰头癌,cancer of the head of the pancreas,早期诊断困难，手术切除率低，预后很差。,一、诊断：,主要依据临床表现、影像学检查,1,、临床表现：最常见为腹痛、黄疸、消瘦,（,1,）上腹疼痛、不适：常见的首发症状，早期上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛。中晚期持续性剧烈腹痛，影响睡眠和饮食。,（,2,）黄疸：胰头癌最主要的症状和体征，进行性加重。伴瘙痒，久之可出血。肝大，胆囊大。,（,3,）消化道症状：晚期可有上消化道梗阻或出血。,（,4,）消瘦和乏力：晚期可有恶病质。,（,5,）其他：可有轻度糖尿病表现，晚期可有上腹肿块、腹水等。,2,、实验室检查：,（,1,）血清生化学检查：,血、尿淀粉酶、血糖、胆红素、,AKP,、转氨酶升高，尿胆红素（,+,）,（,2,）免疫学检查：,CEA,、,POA,、,PaA,、,PCAA,、,CA19-9,可升高，但无特异性。,糖类抗原,19-9,（,CA19-9,）最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访,3,、影像学检查：,（,1,）,B,超、内镜超声：可显示胰头部占位，肝内外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张，有无肝转移和淋巴结转移。,（,2,）胃肠钡餐造影,（,3,）,CT,：胰腺区动态薄层增强扫描,胰腺癌。,胃肠钡餐示胰腺癌侵犯总胆管壶腹周围的十二指肠降段出现倒“,3”,字征。,胰腺癌。,胃肠钡餐示胰腺癌侵犯总胆管壶腹周围的十二指肠降段出现倒“,3”,字征。,胰腺癌。胃肠钡餐示胰腺癌侵犯总胆管壶腹周围的十二指肠降段出现倒“,3”,字征。,胰头、钩突部癌。,B,超示胰头、钩突部低回声肿块。,MASS:,肿瘤（箭头），,AO,：腹主动脉，,GB,：胆囊。,胰腺癌。胃肠钡餐示胰腺癌侵犯总胆管壶腹周围的十二指肠降段出现倒“,3”,字征。,胰头、钩突癌。,CT,增强钩突平面示胰头、钩突内低密度肿块,主胰管梗阻、扩张（上图白箭头）,（,4,）,ERCP,（,5,）经皮肝穿刺胆道造影（,PTC,）,（,6,）,MRI,或,MRCP,（,7,）选择性动脉造影,（,8,）经皮细针穿刺细胞学检查,二、治疗：,手术切除是胰头癌治疗的有效方法。常用手术方式：,（,1,）,Whipple,胰头十二指肠切除术（胰头癌标准术式）：切除胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管及相关的淋巴结，然后将胰、胆和胃、空肠重建。,（,2,）保留幽门的胰头十二指肠切除术（,PPPD,）：适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。,(3),姑息性手术：适用于高龄、已有肝转移、肿瘤不能切除或不能耐受大手术，如胆肠吻合术、胃空肠吻合术、化学性内脏神经切断术、腹腔神经结节切除术。,（,4,）辅助治疗：化疗、放疗。,壶腹周围癌,Periampullary,adenocarcinoma,一、病理：,腺癌最多。,二、诊断：,1,、常见临床表现为黄疸、消瘦、腹痛。较早引起黄疸和消化不良,2,、术前诊断基本同胰头癌,3,、与胰头癌之间及本身三种病变之间术前不易鉴别,4,、,ERCP,在诊断和鉴别诊断上有重要价值,黄疸大便,OB,ERCP,壶腹癌 早、波动可阳性肿物,十二指,肠腺癌 晚、浅 可阳性 溃疡糜烂,胆总管,下端癌 早、重 ,三、治疗：远期效果较胰头癌好。,Whipple,术或,PPPD,术。,参考文献：,1,、,腹部外科学,钱礼著,2,、,黄家驷外科学,第六版 吴阶平 裘法祖主编,