江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读2012版送审

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,医学资料,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,江苏省卫生厅,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学资料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,医学资料,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,医学资料,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,医学资料,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,医学资料,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,医学资料,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,医学资料,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,医学资料,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,医学资料,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,医学资料,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,医学资料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学资料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学资料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学资料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学资料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学资料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学资料,*,1,医学资料,江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读（,2012,版）送审稿,总体情况介绍、第一、六章解读,2,医学资料,第一部分标准设置的总体思路与介绍,3,医学资料,主要过程,省标准,2011,年,12,月底开始筹备。,医政处成立了编写小组，,12,月召开第一次工作会议，明确分工，提出编写的要求。暂定省标准沿用千分制。,今年,2,月,10,日完成初稿编写。,5,月第二次会议，黄、李厅长出席。会议认为，为吻合卫生部,标准,评“级”的特点，结合我省千分制的习惯，使,标准,指标尽可能量化，方便检查者操作，减少主观性，确定将千分制改为评级和评分相结合的方式，即：总体框架采用评级，定“,B”,和“,A”,级使用评分折算；“,B”,和“,A”,级分别使用,5,分制，得分,4,分，可定“,B”,或“,A”,级。,7,月召开编委会第三次会议。,8,月底对南医大二附院进行试评。,9,月修改、汇总、送审。,4,医学资料,标准制订的主要依据,*,卫生部,三级综合医院评审标准与细则,（,2011,版）,*省卫生厅,江苏省医院评价标准与细则,2006.7,*,医改重点工作项目、内容与要求,*近年来，省卫生厅的医政重点工作要求,*部、厅学科建设管理规范,;,5,医学资料,标准编制的基本原则,（,1,）科学性：结合重点工作，参考国外先进理念，强调转换医学；紧扣法律法规，卫生部、省厅下发的有关医院工作、医院管理的一系列制度、规范、评价标准、信息数据报送等文件的要求。,（,2,）先进性：高起点、高标准，基于部颁标准，高于部颁标准，指标数不少于部颁指标，与国际标准接轨，力争做到创新、创优、创业的要求，,（,3,）完整性：部颁标准共七章，但有些指标未列入，我省指标力争更完整。,（,4,）可操作性：所有指标、评审内容、评审方法均要明确，要可查、可访、可及。突出追踪法，可以是诊疗过程的轨迹追踪，也可以是历次评审结果改进的追踪；立足于平时、暗访、基础数据、首页数据。,6,医学资料,标准的权重划分,*,质量、技术、人才、服务、重点工作，以及目前我省医院工作中存在的共性、突出且需要通过精细化手段加以推进的，占比应达,70%,以上。,*医院的相关硬件也要有一定要求。,*新的细则要能够拉出不同医院在管理、质量、技术、服务等之间的差距。,省,标准,的特点,1,、内容只增不减，标准只升不降,章,项目,基本,要求,核心,条款,第一章 坚持医院公益性,33（31）,35（33）,4,第二章 医院服务,34（33),39（38）,5,第三章 患者安全,25,26（26）,4,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,164(163),384（379）,28（27）,第五章 护理管理与质量持续改进,30,54（53）,4（2）,第六章 医院管理,63(60),113（107）,6,合 计,349(342),651(636),51(48),8,医学资料,1-5-2-1,：“,B”,级中第,3,条增加：“硕士研究生导师,5,名，并已有毕业学员”（独立承担硕士教育）,（为提高条款）。“,A”,增加：“临床医学博士后流动站，能够独立承担博士后教育，并已有毕业学员”。“博士研究生导师,3,名，并已有毕业学员”,(,独立承担博士教育）。（为提高条款）,1-6-6-1,原（,1-6-4-1,）：“,B”,级增加一条：“近五年开展药物研究项目数,15,项（,3,）”。（为增加条款）,“,A”,级修改为：“,1,、近五年牵头承担药临床试验,8,项；,2,、近五年参加国际多中心研究,10,项”（为提高条款）,2-1-1-1,：“,C”,级第,1,条修改为：“推进预约诊疗。医院至少开展四种（,2,）以上形式的预约诊疗服务”,9,医学资料,2,、细化、量化指标，减少检查者的主观性,2-3-1-1,：“,A”,级中第,1,条修改为：“急诊科有完善的急诊手术室，有急诊病房,40,床单元、重症监护室,8,床单元、急诊观察室,20,床单元、急诊抢救室,6,抢救单元，满足急诊危重患者抢救需要”。（原为符合指南要求）,2-3-1-2,：“,C”,级第,1,条增加：“急诊固定医师要求占急诊工作医师总数的,75%,以上；在急诊工作的初级职称医师必须在本单位工作三年以上；由各科派出在急诊轮值的医师，每人每次不少于三个月”。（为提高条款）,3-9-3-1,：“,C”,级第,1,条增加：对不安全信息的分析“每季度不少于一次”。（原为定期分析）,10,医学资料,3,、结合我省级临床重点专科评审，增加了,医疗技术管理与评价,章节，结合我省是医学人才强省的特点，细化了医学人才队伍章节；增加了基础设施评价内容章节，但不突出硬件设施。,11,医学资料,4,、在方法上，采用评级与评分相结合的方法，评价“,C”,级时，采用的是评级制，凡“,C”,级指标中任一项不达标，则不评“,C”,级；评价“,B”,和“,A”,等级时，则采用的是评分评级制，“,B”,和“,A”,等级分别设为“,5”,分，其中各指标评分相加大于或等于,4,分时，则可得“,B”,或“,A”,等级。,12,医学资料,项 目,基本要求,主要内容和评审要点,档次,评审方法,评挡标准,1-1-1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜,1-1-1-1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准,各项指标符合要求：,C,查阅批文、资料、台帐,1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三年以上,任何一项指标未达到，不得,“,C,”,2、卫技人员与开放床位比不低于1.15：1,3、病房护士与开放床位比不低于0.4：1,4、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上,5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上,符合,“,C,”,，并：,B,查阅资料、,台帐、现场,查看,1、临床科主任具有正高职称,1分，未达标不得分,2、50%以上的护士具有大专及以上学历,1分，未达标不得分,3、平均住院日11天。,1分，未达标不得分,4、床位使用率93%,1分，未达标不得分,5、开放床位明显大于核定床位时，有书面申请，有保证医疗安全、医疗质量的合理措施,1分，未达标不得分,符合,“,B,”,，并：,A,查看现场、查阅资料、台帐,1、医院功能、定位、设置符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准,5分，未达标不得分,5.,最终结果评价无变化,优秀,良好,合格,不合格,完全达到,一般水平以上,一般水平,一般水平以下,有持续改进,且有成效,有监管,有结果,有机制,且能有效执行,仅有制度或规章或流程，未执行,仅或全无,14,医学资料,项目,类别,第一章至第六章标准条款,其中：核心条目,C级,或5分,B级,或7分,A级,或10分,C级,或5分,B级,或7分,A级,或10分,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,l0%,15,医学资料,关键说明：,C,级：其中任何一条未达标，不得,C,。,低一级指标不达标，即使达到高一级指标也无效。,故：高度重视,C,。,16,医学资料,关键说明,最关注质量、安全、服务的持续改进。占7-8成。,质量改进的核心原则：凡是不可以被,“,测量,”,的，则是难以改进的！,质量评价的框架源自Avedis Donabedian：结果、过程、结构。（中间结果：血压、血糖）。,效度：A1C 7。,可靠性：样本数。,Acute myocardial infarction(AMI),、,Heart failure,、,Pneumonia,、,Surgical care,、,Children,s asthma care,Additionally,two new,“,timely and effective care,”,areas of focus were added in,2012:,Emergency department,、,Preventive care,17,医学资料,关键说明,如何查？,卫计委：现场评价医院质量信息上报、飞行检查结果、不定期抽查结果、第三方满意度评价。,现场评价：加入追踪检查、单病种过程评价;访谈的人次范围增加；发现问题要判定是系统/个人。,分组:部：管理、医疗（技术）、护理（院感）,省：加人！加组？-服务等。,18,医学资料,第二部分 标准解读,19,医学资料,第一章 坚持医院公益性,全国医疗服务情况（卫生部统计信息中心）,医院性质,医院,数量,占医院,总量%,医院诊疗数量（亿人次）,占医院诊疗总量%,所有医院,21334,100%,139054.9,100%,公立医院,13668,64%,127789.3,占92%,私立医院,7666,36%,11265.7,占8%,20,医学资料,第一章 坚持医院公益性,非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。（中国卫生统计年鉴定义）,政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，,。(关于城镇医疗机构分类管理的实施意见卫医发2000233号),21,医学资料,第一章 坚持医院公益性,医院公益性？,资源,-,公平、可及,-,特需、济贫、效率、,急诊。,费用,-,合理、惠民,-,规范诊疗、合理用药,;,降低费用,-CP,。,义务,-,援助、培养,-,对口支援、双向转诊、,医师培训。,技术,-,高端、全面,-,解决疑难问题。,责任,-,有备、圆满,-,指令性任务完成、救灾、传染,病防治、急救。,满意,-,患者满意度高。,22,医学资料,第一章 坚持医院公益性,公立医院改革重点任务落实,支援基层医疗、基层技术人员能力培训,优质护理服务示范工程,临床路径管理,预约