原发性醛固酮增多症诊断进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症,:,发现,1955,年,Conn,首次报道原醛症,34,岁女性,严重高血压,严重低血钾,右侧肾上腺,4cm,腺瘤,术后血压血钾恢复正常,原发性醛固酮增多症:发现1955年 Conn首次报道原醛症,原发性醛固酮增多症,:,定义,是一组因醛固酮分泌过多，肾素,-,血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病。占所有高血压的,0.05-20%(10%),发病高峰在,30-50,岁，女性稍多,.,原发性醛固酮增多症:定义 是一组因醛固酮分泌过多，,原发性醛固酮增多症,:,定义,是一组因醛固酮分泌过多，肾素,-,血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病。占所有高血压的,0.05-20%(10%),发病高峰在,30-50,岁，女性稍多,.,原发性醛固酮增多症病因分类,醛固酮瘤（,APA,）,35%,特发性醛固酮增多症,(IHA),60%,原发性肾上腺皮质增生,(PAH,或,UAH),2%,分泌醛固酮肾上腺皮质癌,1%,家族性醛固酮增多症,糖皮质激素可抑制醛固酮增多症（,FHI,）,1%,家族性醛固酮增多症,II,型（,FHII,）,?,家族性醛固酮增多症,III,型（,FHIII,）,？,异位醛固酮腺瘤或腺癌,0.1%,常见临床表现,高血压,低血钾,代谢性碱中毒,相关临床表现,低血钾,神经肌肉症状,肾性尿崩,心律失常,醛固酮增多对心血管的直接损害,心肌肥厚,/,纤维化,血管平滑肌增生,原发性醛固酮增多症:定义 是一组因醛固酮分泌过多，,Bill Young,Endocrinology,2003,原醛症,:,还是一个少见的高血压病因吗,?,40,年,原醛症病因谱发生明显的改变,1957-1985,年,醛固酮瘤,70%,特醛症,30,%,1999,年,醛固酮瘤,35%,特醛症,68%,Bill Young,Endocrinology,200,原发性醛固酮增多症,:,患病率,人群,人数,地区,筛查,确诊试验,患病率（,%,）,高血压,(2003),609,智利,PA/PRA,氟氢可的松,6.1,高血压,(2002),1065,意大利,卡托普利后,PA/PRA,生理盐水,6.3,高血压,(2006),1125,意大利,PA/PRA,基础,ARR 40+,卡托普利后,ARR 30,11,高血压,(2005),118,美国,PA/PRA,高钠饮食,13,中度至重度高血压,(2003),402,捷克,.,PA/PRA,生理盐水,19,难治性高血压,(2005),150,美国,PAC/PRA,高钠饮食,20,难治性高血压,(2005),115,美国,PA/PRA,高钠饮食,24,原发性醛固酮增多症:患病率人群人数地区筛查确诊试验患病率（,原发性高血压中原醛症患病率,Hypertension 2003;42(2):161-165.,14 ,12,10,8,6,4,2,0,正常,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,1.55,1.99,13.2,8.02,患病率,(%),原发性高血压中原醛症患病率Hypertension 2003,原发性醛固酮增多症指南,J Clin Endocrinol Metab Sept 2008;93:3266-81,筛查对象,难治性高血压,自发性或利尿剂导致的低血钾患者,肾上腺意外瘤患者,早发性高血压家族史或早发（小于,40,岁）脑血管意外家族史的高血压患者,原醛症患者中存在高血压的一级亲属,筛查方法,确诊试验,分型诊断,醛固酮肾素比值,（,ARR,）,口服高钠试验,生理盐水抑制试验,氟氢可的松抑制试验,卡托普利试验,肾上腺,CT,双侧肾上腺静脉采血,原发性醛固酮增多症指南J Clin Endocrinol M,如何筛查及确诊原醛症？,ARR,切点,敏感性,特异性,50,92%,100%,50,89%,96%,27,93%,96.5%,20,89%,71%,20,66%,67%,23.6,96.8%,94.1%,24,93.3%,93.8%,不同研究,ARR,切点敏感性及特异性,药物名称,分类,常用剂量,注意事项,维拉帕米缓释片,非二氢吡啶类,CCB,90-120mg bid,可以单用或与此表中其他药物联合使用,肼屈嗪,血管扩张剂,10-12.5mg bid,，根据需要逐渐加量,小剂量开始减少头痛、面红、心悸等副作用,哌唑嗪,受体阻滞剂,0.5-1mg bid,或,tid,，根据需要逐渐加量,注意体位性低血压,多沙唑嗪,受体阻滞剂,1-2mg qd,，根据需要逐渐加量,注意体位性低血压,特拉唑嗪,受体阻滞剂,1-2mg qd,，根据需要逐渐加量,注意体位性低血压,可用于控制血压且对,RASS,系统影响较小的药物,ARR,是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法,ARR,影响因素过多（药物、体位、时间、血钾、年龄）,卧位、立位、随机,ARR,对筛查原醛症有何区别,不同研究,ARR,切点不同,如何筛查及确诊原醛症？ARR切点敏感性特异性5092%100,醛固酮肾素比值,10,20,30,40,50,卧位,ARR,敏感性（,%,）,98,98,95.7,90.7,85.1,特异性（,%,）,22.5,31.7,41.1,47.3,53.6,立位,ARR,敏感性（,%,）,100,98.6,96.4,91.9,86,特异性（,%,）,25,39.7,53.7,70.2,68,卧位及立位醛固酮,/,肾素比值,AUC,卧,=0.838,（,0.8050.867,）,AUC,立,=0.873,（,0.8430.899,）,Z,值,=2.992,，,P,0.05,徐媛媛,王卫庆等,.,中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):301-305,醛固酮单位：,ng/dl,；肾素单位：,ng/ml/h,立位,ARR,切点,:40,敏感性,:91.9%,特异性,:70.2%,醛固酮肾素比值1020304050卧位ARR敏感性（%）98,随机醛固酮,/,肾素比值,清晨起床后保持非卧位状态（可以座位，站立或者行走）至少,2,小时，静坐,5-15,分钟后采血，采血时间,8,：,0010,：,00,随机醛固酮,/,肾素,（,ARR,）,J Clin Endocrinol Metab Sept 2008;93:3266-81.,随机醛固酮/肾素比值清晨起床后保持非卧位状态（可以座位，站立,原醛症确诊试验,所有,ARR,阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这,4,项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。,口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验,操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少,生理盐水抑制试验,比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查,卡托普利试验,是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制,原醛症确诊试验所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理,生理盐水抑制试验作为确诊试验,操作过程,试验开始前须卧床休息,1,小时,试验在上午,8,点至,9,点之间开始,4,小时输注,2L,生理盐水,输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾,整个试验过程监测患者血压、心率变化,禁忌症,心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症,生理盐水后,Ald,（,ng/dl,）,5.3,6.0,7.5,8.5,10.0,12.5,19.8,PA=352,EH=238,敏感性（,%,）,100,99.4,97.7,96.3,94.3,80.7,55,特异性（,%,）,57.1,64.3,77.7,87.8,97.9,98.3,100,生理盐水抑制试验作为确诊试验操作过程生理盐水后Ald（ng/,原醛症分型诊断,双侧肾上腺静脉采血,敏感性,95%,，特异性,100%,属于有创检查,价格昂贵,大部分中心无法开展,肾上腺,CT,易漏诊直径,1cm,肿瘤,易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤,敏感性,78%,，特异性,75%,原醛症分型诊断双侧肾上腺静脉采血肾上腺CT,醛固酮瘤与特醛症鉴别方法：影像学诊断,醛固酮瘤,CT,醛固酮瘤,MRI,特醛症，双肾上腺增生,醛固酮瘤,醛固酮瘤与特醛症鉴别方法：影像学诊断醛固酮瘤CT醛固酮瘤MR,立卧位血醛固酮浓度变化,立位时醛固酮瘤降低，特醛升高，,70,双侧肾上腺增生者醛固酮浓度升高,50,以上，非常好的试验，但影响因素较多,噻庚啶试验,特醛病人服,8mg,药后下降明显，醛固酮瘤无明显变化，实际测定时受患者基础状态影响且很多例外,地赛米松抑制试验,临床证实糖皮质激素可抑制性原醛的唯一方法：,2mg3,周,醛固酮瘤与特醛症的鉴别方法,18,羟皮质醇测定,组别 例数 血,18-,羟皮质醇 尿,18-,羟皮质醇,正常,21 3.5,1.4 266.3,136.5,醛固酮瘤,26 13.9,8.7*1778.2,1113.7*,特醛症,10 5.7,1.8 562.3,202.5,原发高血压,25 4.6,1.5 368.1,153.6,立卧位血醛固酮浓度变化醛固酮瘤与特醛症的鉴别方法,肾上腺静脉浓度较外周应大于,2,左右肾上腺静脉比应小于,1.5,左右肾上腺静脉比大于,2,，则应分析原因,采血部位,醛固酮瘤与特醛症的鉴别：肾上腺静脉采血,L,Aldo,/L,F,与,R,Aldo,/R,F,比,大于,4,，为优势分泌,小于,2,，为均等分泌,2,4,，不均衡分泌，随访,肾上腺静脉浓度较外周应大于2采血部位醛固酮瘤与特醛症的鉴别,APA,IHA,UAH,符合率,(%),立卧位,(n=349),105/134(78.36%),77/188(40.96%),16/27(59.26%),56.73,CT(n=355),127/137(92.7%),133/191(69.63%),21/27(77.78%),79.15,AVS(n=210),53/54(98.15%),111/135(82.22%),20/21(