抗生素的临床合理应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料,抗菌药物的临床合理应用,抗菌药物的临床合理应用,1,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为平安有效使用抗生素，即在平安的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的根本原那么。,首先要掌握抗生素的抗菌谱,根据致病菌的敏感度选择抗生素,根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素,根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素,严格掌握适应症,合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的,2,抗菌药物治疗性应用的根本原那么,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,抗菌药物治疗性应用的根本原那么一、诊断为细菌性感染者，方有指,3,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,1.品种选择：菌种及药敏,2.给药剂量：治疗剂量范围内,3.给药途径：口服、肌注或静脉；局部应用,4.给药次数：按药代/药动学,5.疗程：体温正常、病症消退后7296h,6.联合应用要有明确指征：单一有效那么不联 合原那么,摘自?抗菌药物临床应用指导原那么?,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点,4,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,抗生素使用理想目标,1.有效控制感染，到达最正确疗效；,2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；,3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；,防止导致病人体内正常菌群失调；,选药、给药途径、给药方式合理。,Dep.of Emergency Medicine【粉乖留,5,细菌耐药现象日趋严重,耐青霉素肺炎链球菌PRSP,耐甲氧西林金葡菌MRSA,耐甲氧西林表葡菌MRSE,耐万古霉素肠球菌VRE,产超广谱内酰胺酶ESBLs革兰阴性杆菌,细菌耐药现象日趋严重耐青霉素肺炎链球菌PRSP,6,滥用误区,抗菌药消炎退热药,抗菌药预防所有感染,以广谱抗菌药对付常见感染,新、贵品种的疗效优于老、廉品种,个人老经历就是真理,滥用误区抗菌药消炎退热药,7,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素,血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素,只要有炎症，就应使用抗生素,某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素,使用激素患者，应使用抗生素,抗生素应用过程中的某些误区,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素抗生素应用过程中的某些误区,8,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,目前临床抗生素使用情况,普遍、大量、长时间、不标准地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大,不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用,抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害,Dep.of Emergency Medicine【粉乖留,9,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用,持续后效应,-,无或轻、中度,b,-,内酰胺类,(,青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类,),，克林和大环,(,红、克,),、四环、链、万古,在,MIC4-5,倍时杀菌率即处于饱和,杀菌范围主要依赖于接触时间,血药浓度超过,MIC,时间（,TMIC),是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect),：,PAE,也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,抗菌药物按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用PAE(p,10,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物,持续后效应,氨基糖苷类和,喹诺酮类，甲硝唑,投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,24,小时,AUC,（浓度时间曲线下面积,)/MIC,、峰浓度,/MIC,是疗效相关的主要参数,抗菌药物按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物,11,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,不规范的给药方式给临床带来的危害,Dep.of Emergency Medicine【粉乖留,12,临床不标准的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值,细菌不能彻底去除1,可能有助于耐药细菌的产生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256,2.Craig WA Respir Med,95 Suppl A:S12-19;discussion S26-27 2001,临床不标准的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌MIC值1.,13,不标准的给药方式-缺乏量抗生素治疗的结果,对于临床医生的潜在威胁：,病人治疗失败的可能性明显增加,病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。,病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。,整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降,实施医师法及“新条例后，不标准用药易所造成的医疗纠纷。,为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷,必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱,不标准的给药方式-缺乏量抗生素治疗的结果对于临床医生的潜,14,抗菌药物联合用药的指征,目的：,发挥药物的协同抗菌作用，提高疗效。,对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围。,降低药物的毒副反响。,延缓或减少细菌耐药性的发生。,抗菌药物联合用药的指征目的：,15,联合用药的适应症：,病因未明的严重感染,混合感染,和,多重耐药,菌感染,特殊感染：如细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎和骨髓炎,需长期用药，但细菌易产生耐药性的感染,可降低药物毒性及可减少药物剂量的联用,联合用药的适应症：,16,一、,内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、其它,二、氨基糖苷类,三、大环内酯类,四、氟喹诺酮类,五、四环素类,六、酰胺醇类,七、磺胺类,八、硝咪唑类,九、抗真菌药,十、抗结核菌药,各类抗菌药物的特点,一、内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、其它各类抗菌药物的特,17,一、,内酰胺类,青霉素类,窄谱、广谱、耐酶、抗酮绿、抗,G,头孢菌素类,第一代、第二代、第三代、第四代,其它,内酰胺类,头霉素类,碳青霉烯类,单环,-,内酰胺类,-,内酰胺酶抑制剂,一、内酰胺类青霉素类,18,青霉素类：作用细菌细胞壁，杀菌剂,1.青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素长效、青霉素V,作用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌、脑膜炎球菌等引起的各种感染,对白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等由杆菌、螺旋体等所致的疾病亦有很好的疗效。,青霉素类：作用细菌细胞壁，杀菌剂1.青霉素G、普鲁卡因青,19,2.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等，甲氧西林不用于临床，仅实验用。,耐青霉素酶，用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，这类药物的抗菌效果较差。,3.广谱青霉素：,1氨苄西林、阿莫西林,对革兰阳性球菌：上述各类球菌,局部G杆菌：流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌耐药株85%,2哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林,铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、G+球菌,2.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等，甲氧西林,20,头孢菌素类,1、第一代头孢：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢乙晴、头孢硫脒等,对青霉素酶稳定，因而对G球菌除外MRS、肠球菌有良好作用，对大肠、奇异变形、肺炎、伤寒、志贺等杆菌属亦有较好作用，治疗敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝胆系、妇科感染、败血症、感染性心内膜炎等总有效率达90%；,但为许多G杆菌产生的内酰胺酶所破坏，因此一般不用于G杆菌感染，如其它肠杆菌科、不动杆菌、铜绿假单孢菌等,头孢菌素类1、第一代头孢：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢,21,2,、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等,对革兰阳性球菌同第一代；,对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；,对,-,内酰胺酶稳定性增加；,头孢呋辛可透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；,用于预防手术切口感染；,肾毒性低；,2、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等,22,3、第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪等,对G球菌作用较第一、二代头孢弱；,对G杆菌肠杆菌科与非发酵菌作用强大；,头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用,对-内酰胺酶稳定；,局部透过血脑屏障；,无肾毒性。,3、第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、,23,4、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、头孢噻利,抗菌谱和适应症同第三代，但明显优于第三代；对G+和G菌均有较强的作用，对酶稳定。,对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；,对超广谱酶ESBLs具有低亲和性；,可透过血脑屏障头孢匹罗,4、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、头孢噻利,24,其他,内酰胺类,1、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等,抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；,对肠杆菌科产ESBLs株有效；,对厌氧菌包括脆弱类杆菌有效；,对铜绿假单胞菌耐药；,适宜于外科，妇产科手术预防用药,其他内酰胺类1、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等,25,2,、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等,抗菌谱,极广,：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。,最大特点,为适用于,多重耐药或产,ESBLs,菌株,引起的严重感染、多种耐药革兰阴性杆菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。,有一定肾毒性；,可,诱发癫痫,发作,；,2、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等,26,3、单环-内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南,对革兰阴性杆菌的作用强；,对革兰阳性球菌无效，金葡菌、肺炎球菌、A组溶血性链球菌、草绿色链球菌、粪肠球菌等对本品全部耐药；,过敏反响少，可用于青霉素类或头孢类过敏者；,二重感染少；,3、单环-内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南,27,4、-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦,不单独应用，与不耐酶抗菌药制成复合剂发挥抗菌作用，可作为产ESBLs菌株感染的选用药：,阿莫西林/克拉维酸钾,氨苄西林/舒巴坦钠,头孢哌酮/舒巴坦钠对酮绿假单孢菌作用未增强,替卡西林/克拉维酸钾更适于嗜麦芽窄食菌感染,哌拉西林/他唑巴坦钠,后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效，但头孢哌酮/舒巴坦钠对酮绿假单孢菌作用未增强,4、-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦,28,头孢哌酮,/,舒巴坦、替卡西林,/,克拉维酸、哌拉西林,/,他唑巴坦：,肠杆菌科,(,产,ESBLs),、铜绿、拟杆菌属厌氧菌；,替卡西林,/,克拉维酸更适于,嗜麦芽窄单孢菌,感染,哌拉西林,/,三唑巴坦：对各种,G,菌有良好作用且对肠球菌和脆弱杆菌的作用强，可用于包括腹腔和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。,头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦：,29,二、氟喹诺酮类,药理特点：,1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；,2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；,3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；,4.半衰期较长，每日给药次数少；,5.第4代抗菌谱更广提高了对厌氧菌的抗菌活性、性质更稳定、半衰期更长Q.D给药、