心脏病及高危者诊断评价

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常见心脏病及高危者诊断评价,冠心病高危者评价,心功能不全病人危险评估,高血压急症诊断,冠心病高危者评价,稳定性心绞痛,急性冠脉综合症,胸痛的诊断,疼痛的部位,疼痛的性质,持续时间,诱发方式和缓解因素,稳定性心绞痛,定 义,心绞痛发作13月而无明显变化,稳定性心绞痛,部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射,性质：不适感压榨、烧灼、紧缩、窒息等,持续时间：典型35分钟，通常,30分钟,诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等,缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油,特 点,稳定性心绞痛,级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时,级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、,登楼时或情绪激动后,级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般,速度行走时,级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作,CCS 分 级,稳定性心绞痛,临床诊断,典型的心绞痛症状和下述一项,发作时ECG,动态,改变,负荷试验阳性和心绞痛发作,冠脉造影,急性冠脉综合症,急性冠脉综合症,无ST段抬高,ST段抬高,不稳定性心绞痛,NQMI,Q波MI,急性冠脉综合症,UA临床分型,初发劳力型心绞痛：2个月内新发,恶化劳力型心绞痛：病情加重，CCS分级加重1级,或至少达到,级,静息心绞痛：休息时发作，1个月内,梗死后心绞痛：AMI发病24h后至1个月内,变异型心绞痛：休息时发作，发作时ST段暂时抬高,急性冠脉综合症,UA危险度分层（ACC/AHA）,心绞痛类型,发作时ST下降幅度,持续,时间,TnT或TnI,低危,初发，恶化,1mm,1mm,1mm,20min,升高,急性冠脉综合症,AMI诊断标准（至少具备2条）,缺血性胸痛的临床病史,心电图的,动态,演变,心肌坏死的血清心肌标记物浓度的,动态,改变,冠心病辅助检查,心电图,胸部x线检查,超声心动图,负荷试验：活动平板、核素心肌显像等,其他：运动超声心动图、运动核素显像等,无创检查,冠心病辅助检查,冠状动脉造影,血管内超声波检查,冠脉内压力导丝,有创检查,无创检查,稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能,排除严重冠状动脉病变,胸痛时伴有ST-T,动态,变化，强烈提示心肌缺血发作,静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T,改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛,胸痛失ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病,的可能，但缺乏特异性,心电图,无创检查,冠心病患者胸部X线检查常常是正常的,胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示,冠心病的可能性较大,胸部X线检查,无创检查,常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供,某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）,心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、,消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚,超声心动图,无创检查,男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确,已有心电图改变者不宜行活动平板检查,阳性诊断标准,负荷试验活动平板,J点后6080ms出ST段水平或下斜形下移,1mm,在原有ST段压低基础上，J点,后6080ms处ST段再压低1mm,无Q波导联上ST段抬高1mm,无创检查,负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义,运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血；,运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有,心肌梗死,负荷试验核素心肌显像,有创检查,冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除,冠心病的患者,确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度,评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性,评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归,冠状动脉造影冠心病解剖“金指标”,冠心病诊断评价,冠 心 病 诊 断 处 理 流 程,ECG高度怀疑缺血,（ST段下移，T波倒置）,缺血性胸痛病人,评价初始的12导联ECG,10分钟,ST段抬高或新发BBB,正常或非特征性ECG,开始抗缺血治疗,开始抗缺血治疗,有无缺血/梗塞证据,开始再灌注治疗,作常规血液检查：,全血细胞计数,血脂,电解质,ST段抬高,开始再灌注治疗,出院,嚼服阿司匹林300mg,测基础血清心肌标记物,评价溶栓的禁忌症,目标：30min内开始溶栓,60min行急诊PTCA,检测血清心肌,标志物,作超声心动图,无,观察8至,12小时,心衰患者的评估,慢性心衰患者评估,急性心衰患者评估,慢性心衰的临床评估,(一)心脏病性质及程度判断,收缩期心力衰竭的临床表现为：(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加及,LVEF40。(2),有基础心脏病的病史、症状及体征。(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。,1,根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索,2,二维超声心动图,(2,DE),及多普勒超声检查,3,核素心室造影及核素心肌灌注显像,4,X,线胸像,5,心电图,6,冠状动脉造影,7目前应用于临床判断存活心肌的方法有：(1)刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(,DSE)。(2),核素心肌灌注显像(,201,Tl,和,99,Tc,M,-MIBI SPECT),及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖(,FDG),判断心肌活性的正电子发射断层摄影(,PET)。,临床评估,(二)心功能不全的程度判断,1,NYHA,心功能分级：,级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。级：低于日常活动出现心力衰竭症状。级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的,LVEF,与心功能分级症状并非完全一致。,2,6,min,步行试验,：,SOLVD(Studies of Left VentricularDysfunction),试验亚组分析显示，,6,min,步行距离短的与距离长的患者比较，在,8,个月的随诊期间，死亡率前者为,10,23,，后者为,2,99,(,p=0,01);,心力衰竭的住院率，前者为,22.16%,，后者为,1.99%,（,p,0.0001,）,提示,6,rnin,步行距离短的患者预后差。,(,三,),液体潴留及其严重程度判断,患者的体重，颈静脉充盈的程度及肝颈静脉回流征，肺和肝充血的程度(肺部罗音，肝脏肿大)，检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音以发现腹水,体重测量是有用的判断液体潴留的方法,(,四,),其他生理功能评价,