机械通气和护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机械通气的临床应用与护理,机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械主要是通气机，ventilator使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。,机械通气的目的是什么？,机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗，因此不能治愈疾病。它只为针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间和创造条件。因此在危重病的抢救过程中，明确机械通气的目的是非常必要的。,一、 历史 一早期阶段,在罗马帝国时代，著名医生盖伦Galen曾经作过这样的记载：假设通过已死动物咽部的芦苇向气管吹，会发现动物的肺可以到达最大的膨胀。,1543年，Vesalius在行活体解剖时，采用类似盖伦介绍的方法，使开胸后萎陷的动物肺重新复张。,1664年，Hooke把一根导气管放入气管，并通过一对风箱进行通气，发现可以使狗存活超过一个小时。,1774年，Tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏。Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时可使用风箱替代吹气。,二负压通气阶段,1832年苏格兰人Dalziel首先制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气。,1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似。,由Driker-Shaw在1928年研制成的“铁肺iron lung，是真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的开展，直至本世纪50年代正压通气的再次崛起。,三正压通气阶段,上世纪50年代以前，正压通气技术，特别是人工气道技术有了长足的进步；,1952年夏天，麻醉科医生Ibsen建议放弃负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气。这种做法非常成功，对正压通气的开展起了极大的推动作用，之后，正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰。,近年来负压通气重新得到重视，特别是在神经肌肉疾患的长期夜间和家庭通气方面具有重要作用。,呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机ventilator更符合实际情况。,美国胸科学会对通气机所作的定义是：“为增加或代替患者自主通气而设计的一种装置 。,二、 呼吸机respirator的根本构造和种类,呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。,种类,依工作动力不同：手动、气动以压缩气体为动力、电动以电为动力。,依吸-呼切换方式不同：定压压力切换、定容容量切换、定时时间切换。,依调控方式不同：简单、微电脑控制。,三、正压通气的生理学效应,1、呼吸系统；,2、循环系统的影响心肺交互作用；,3、消化系统；,4、肾脏；,5、中枢神经系统；,呼吸动力学指标及机械通气影响,1压力指标, 吸气峰压peak dynamic pressure PD用于克服胸肺粘滞阻力和弹性阻力。与吸气流速、潮气量、气道阻力、胸肺顺应性和呼气末正压PEEP有关。, 平台压peak static pressure或 plateau pressure, PS用于克服胸肺弹性阻力。与潮气量、胸肺顺应性PEEP有关。假设吸入气体在体内有足够的平衡时间，可反映肺泡压。, 呼气末正压positive end-expiratory pressure,PEEP假设无外源性PEEP，呼气末压应为零。, 气道平均压mean airway pressure, Pmean为数个周期中气道压的平均值。与影响PD的因素及吸气时间长短有关。Pmean的大小直接与对心血管系统的影响有关。,2气道阻力resistance,R,人工气道使气道阻力增加，与人工气道的管径及长度有关。正压通气对气道的机械性扩张作用使气道阻力降低。,3顺应性compliance, C,正压通气通过减轻肺水肿和增加肺外表活性物质的生成，使肺顺应性改善。气道压过高，肺泡过度扩张和肺外表活性物质的减少，使肺顺应性降低。,机械通气,改善肺的气体交换纠正严重的呼吸性酸中毒纠正严重低氧血症，缓解组织缺氧缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳,改善压力容量关系预防和治疗肺不张改善顺应性预防进一步的损伤,其它保障应用镇静剂和肌松剂的平安降低颅内压过度通气疗法维持胸壁的稳定性有利于肺和气道的愈合防止并发症,机械通气的适应症：, 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。, 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；, 严重的胸部疾患或呼吸肌无力；, 心肺复苏。,禁忌症和相对禁忌症：, 气胸及纵隔气肿未行引流者；, 肺大疱；, 低血容量性休克补充血容量者；, 严重肺出血；, 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。,四、机械通气的方式,有创通气,无创通气,一、有创通气的应用,方法：气管插管、气管切开,气管插管的适应症,气道和肺实质的保护,缓解上气道的阻塞,改善气道和肺的廓清,连接通气机进行机械通气,气管插管的准备,病人情况,：,气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、 颈部活动、咽喉,设备与用药,：,喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心电图、血氧饱和度、局麻药,途径,：,经口、经鼻,气管插管时的并发症,插管时：,估计缺乏,误入食道,机械损伤,颅压升高,留置时,阻塞：管口、气囊、脱出,导管误入单侧支气管,呛咳动作,吸痰操作不当,气管痉挛,气管插管的并发症,拔管时,心跳骤停,喉痉挛,异物阻塞,误吸,气道萎陷窒息,拔管后延迟并发症,咽炎,喉炎,喉水肿,声门下水肿,杓状软骨脱位,气管粘膜坏死、溃疡,鼻腔感染、上颌窦炎,气管切开术的适应症,喉梗阻,气管上端阻塞,气道异物,引流下呼吸道分泌物,防治分泌物食物吸入气道,预防性气切,SOS,呼吸功能丧失,慢性肺功能缺乏,气切术的并发症,早期,：,皮下气肿,死亡,空气栓塞,出血,脱管,后期,：,肺部感染,气管狭窄,大出血,脱管,气管食管瘘,拔管困难,二通气模式的选择,一 控制通气,(Control ventilation),通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。分为压力控制通气和容积控制通气,。,二,辅助通气,(AV),患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。,三 压力支持通气Pressure support ventilation,PSV,是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。,注意,PSV,需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。,PSV,虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。,四 呼气末正压通气(PEEP) 持续气道正压通气(CPAP),PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。,与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。,PEEP,主要应用于急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),的治疗，在不增加,FiO2,情况下可提高,PaO,2,， 减少分流，改善,V,Q,。,PEEP,可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。,PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加到达满意PEEP为止。一般0.981 1.471kPa (1015 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤时机增多。 CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.,五 同步间歇指令通气 (SIMV),在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机,。,一般12次分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析根本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。,注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。,六.指令最小分钟通气mandatory/minimum minute volume ventilation, MVV,呼吸机按预置的分钟通气量MV通气。自主呼吸的MV假设低于预置MV，缺乏局部由呼吸机提供；假设等于或大于预置MV，呼吸机停止送气。临床上应用MVV主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，防止通气缺乏发生。这种模式对于呼吸浅快者易发生CO2潴留和低氧，故不宜采用。,七.压力调节容量控制通气 PRVCV,在使用PCV时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，必须人为地调整压力控制水平才能保证一定的VT。在使用PRVCV时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置VT自动对压力控制水平进行调整，使实际VT与预置VT相等。,八.容量支持通气volume support ventilation, VSV,可将VSV看作PRVCV与PSV的联合。具有PSV的特点：自主呼吸触发并RR和I/E。同时监测呼吸力学的变化以不断调整压力支持水平，使实际VT与预置VT相等。假设两次呼吸间隔超过20秒，那么转为PRVCV。,九.比例辅助通气proportional assisted ventilation, PAV,呼吸机通过感知呼吸肌瞬间用力大小以瞬间吸气流速和容积变化来表示来判断瞬间吸气要求的大小，并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力，即吸气用力的大小决定辅助压力的水平，并且自主呼吸始终控制着呼吸形式吸气流速，VT,RR,I/E，故有人称之为“呼吸肌的扩展。,PAV和PSV一样，只适用于呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。我们将PAV与PSV在COPD患者中进行比照研究，说明该模式具有较好的人机协调，患者自觉舒适，在维持根本相同的通气需求时能明显降低气道峰压，有一定的优势。,三呼吸机参数的调定,1. FiO2：50%时需警惕氧中毒。原那么是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。,2. VT:一般为615ml/kg，实际应用时根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。,容积目标通气模式预置VT；压力目标通气模式通过调节压力控制水平如PCV和压力辅助水平如PSV来获得一定量的VT。,VT的调节是以防止气道压过高为原那么;,3. RR,：,1应与VT相配合，以保证一定的MV；,2应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为1220次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；3应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,4.I/E,：,一般为1/2。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气I/E1,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。但过高的平均气道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响，并且人机配合难以协调，有时需使用镇静剂或肌松剂。,5.,吸气末正压时间：,指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的,20%,。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。,6.PEEP,：,目前推荐“最正确PEEPbest PEEP的概念：1最正确氧合状态；2最大氧运输量DO2；3最好顺应性；4最低肺血管阻力；5最低Q S/QT；(6)到达上述要求的最小PEEP。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,7.同步触发灵敏度trigger：,可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原那么为：在防止假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。,五、机械通气的报警及其处理,压力报警,气道压上限2cmH,2,O,报警类型,气道压力过高,气道压力过低,气道压过高原因,呼吸道分泌物多且粘稠；,病人气管痉挛，或有病情变化；,气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管插管；,通气机送气管折叠或被压于病人身下；,通气机送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳；,设置的气道压力报警上限太低；,气道压过低原因,人工气道脱落；,管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、气囊漏气或充气缺乏；,呼吸机供气系统压力缺乏,呼吸机故障或传感器异常,通气量报警,通气量下限：V,E,4L/min,通气量上限：V,E,10-12L/min,通气量缺乏原因,呼吸机参数调节和设置不合理,呼吸机故障,管道系统漏气,管道系统扭曲、堵塞,呼吸机工作压力过低,气源故障氧气和压缩空气,呼吸机各种传感器失灵,病人气道压过高,辅助呼吸模式时，病人呼吸力量缺乏,通气量缺乏的处理,紧急处理：确保病人有效通气,呼吸机故障原因的判断及处理程序,病人病情的变化及呼吸机参数的调整,呼吸机故障原因的判断及处理程序-1,严重通气缺乏,原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障,紧急处理：,首先撤离呼吸机，改用气囊加压，假设有阻力提示气道有障碍，假设正常提示呼吸机故障,呼吸机故障的处理：更换,呼吸机故障原因的判断及处理程序-2,局部通气缺乏,采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞,气源和电源有无故障,必要时请专业人员检查各种传感器有无异常,通气过量,原因,病人缺氧未纠正或人机对抗,呼吸机参数调整不合理,通气量报警上限预置过低,呼吸机传感器或校正等故障,处理,尽快纠正缺氧或人机对抗,合理调节呼吸模式和参数,注意有无呼吸机故障,呼吸频率和呼吸时间报警,呼吸频率,上限20-25次/min,下限根据模式不同选择,呼吸时间,I:E超过设定范围，常见于人机对抗,其他报警,断电,气源供给故障,窒息：常见于两次呼吸时间过长,吸氧浓度改变,吸入气温度,六、气压伤,原因,病人因素,呼吸机因素,操作者因素,类型,气胸,皮下气肿,纵膈气肿,气 胸,类型,张力性气胸,等张性气胸,低压性气胸,病因或诱发因素,呼吸机模式或压力的高或低,病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救,病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素,气胸呼吸机的因素,压力过高,潮气量过大,PEEP和PSV使用不当,气胸临床表现,胸痛：注意病人不能主诉,烦燥和大汗淋漓,缺氧和紫绀：突然出现低氧血症,循环衰竭：血压，心率,皮下或纵膈气肿,气胸体征：,胸部X线：为诊断气胸最可靠依据,气胸紧急处理,排气减压,穿刺排气,胸腔闭式引流,皮下或纵膈气肿,指气体进入皮下或纵膈,气体来源,肺组织：大多与气胸并存,呼吸道：因气管切开不慎引起,呼吸机引起皮下或纵膈气肿,病人已存在胸膜破裂的因素,胸部外伤,特殊的检查和治疗,呼吸机气压过高,PEEP或PSV使用不当,气管切开引起皮下或纵膈气肿,气道密闭不佳,皮肤缝合过紧,气管切开切口过低,纵膈软组织受损,气管壁损伤引起皮下或纵膈气肿,气管壁粘膜受压而坏死、穿孔,套管留置过长,气囊压力过高,较为少见,临床表现,皮下气肿,捻发音,X线皮下组织有不规那么透光区,纵膈气肿,诊断困难，主要依靠X线,严重者影响呼吸和循环功能,七、管道护理的原那么,保持通畅；,保持清洁；,固定牢靠；,置管时间不过晚、拔管不过早、原管不久留；,选管尺度粗细适中、长短相宜、软硬适度；,吸痰管不管太细、不能太粗、不能太硬、不能太短；,气管插管护理,患者头部稍后仰，以减轻导管对咽、喉的压迫；,导管固定要牢靠，定时测量导管外露的长短，交接班；,做好口腔护理；,吸痰,1、吸痰管选择,吸痰管的选择：外径不超过气管导管内径的1/2；,比气管导管长45cm;,软硬适中；,开放式或封闭式吸痰管的选择；,2、吸痰方法,时机：听诊气道或胸部有痰鸣音；患者咳嗽或有呼吸窘迫感；气道压力上升；血氧分压或血氧饱和度下降；,严格无菌操作；,吸痰要轻、稳、准、快，一次吸痰不宜超过15秒，每次吸痰连续不超过2次；,每次吸痰前后予高浓度氧FiO270%吸入2分钟，,注意心率、血氧饱和度等变化；,人工气道湿化,气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气时需使用 加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在3236，相对湿度100%，24小时湿化液量至少250ml。,脱离呼吸机但保存气管导管者，0.45%NaCL,恒速泵0.2ml/分钟速度滴入，24小时可用250300ml；,人工气道湿化标准,湿化效果满意：患者安静、分泌物稀薄、吸痰顺利、导管内无结痂；,温化缺乏：分泌物黏稠、吸引困难；,湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁、肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安；,导管气囊管理,作用：防止呼吸道分泌物功胃返流物流入气管；机械通气时不漏气；,气囊压力：理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，即最小封闭压；,如何加强呼吸机和自主呼吸的协调？,发生呼吸机与自主呼吸对抗时，首先应查明原因，分别针对不同情况给予处理。,做好思想工作,争取病人配合。,逐渐过渡法,:,将呼吸机与病人连接后，先采用压力支持通气模式。给予,100,的吸氧浓度和较高的吸气辅助压力，迅速解除病人的缺氧和较快的排出二氧化碳，使病人的呼吸中枢受抑制以后，再调整拟采用的通气模式和呼吸机参数。,、镇静镇痛剂的应用:病人烦躁、紧张、疼痛等引起的呼吸机与自主呼吸对抗，可给予镇静、镇痛剂。,、镇咳治疗:因气管内刺激性呛咳反射导致人机对抗者，除给予镇静剂以外, 可向气管内注入24利多卡因12ml行外表麻醉。,、选用易同步的通气模式,调整呼吸机参数:同步性较好的模式有PACV、PSV、PRVCV、VSV和PAV。呼吸机根本参数的设置也与人机协调性密切相关，有时改变其中一个参数或数个参数可明显改变人机协调性。,、肌松剂的应用:应用肌松剂后应密切观察肌肉松弛情况和可能出现的副作用,根据病人的反响情况来调整用药剂量和间歇时间,并及时处理已发生的各种不良反响.,撤离呼吸机拔除气管导管的护理,向患者解释病情的好转、脱机过程和步骤，消除紧张、恐惧的心理；,停机后通过气管导管给氧，严密观察呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化；,拔管及拔管后的护理,拔管前3小时内一般不给予进食，拔管后一般仍保存胃管，拔管24小时左右，患者吞咽功能完全恢复、喝水无呛咳才考虑进食；,鼻导管、面罩或无创通气；,鼓励患者咳痰；,防止使用有呼吸抑制作用的镇静药；,观察生命体征；,八、撤机和拔管失败的常见原因,1、气道分泌物潴留；,2、吸气肌疲劳：原因很多：1根底疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；2心输出量降低；3低氧血症；4MV时通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储藏下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。,3、上气道阻塞；,4、有明显的酸碱失衡；,5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；,6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情改变，应及时发现和治疗。,机械通气是一门集体工作，需要一组人员，包括医生、护士、技术员，一个加强集中治疗环境ICU。,医生、护士、技术人员应经过专门培训，也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大局部工作是护理工作，护理人员的技术水平，护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。,谢谢！,