疑难病例二附院课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,疑难病例讨论,贵州医科大第二附属医院 儿科,疑难病例讨论贵州医科大第二附属医院 儿科,1,病史特点,1,、患儿男性，学龄儿童，,6,岁,5,月；,2,、因“咳嗽、发热,5+,天”入院；,3,、现病史：,a.,咳嗽，为阵发性串咳,.,b.,发热，体温最高,40.1,，,c.,无抽搐、呕吐、腹泻、呼吸困难、发绀等。,d.,否认近期“肝炎”、“结核”、“手足口病”等传染性接触史。,e.,患儿病后精神、睡眠、饮食欠佳，大小便无异常,病史特点1、患儿男性，学龄儿童，6岁5月；,2,4,、体格检查,:,T37.7,；,P130,次,/,分；,R23,次,/,分；,BP100/60mmHg,（,kPa,）；,WT 20kg,；发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，呼吸平稳，皮肤无皮疹及色素，,全身浅表淋巴结未扪及肿大，,双眼睑无水肿，对光反射灵敏，双侧瞳孔等圆等大，,d=2.5mm,，口腔黏膜光滑，咽红，双侧扁桃体,度肿大，未见脓点及滤泡。颈软，气管居中，三凹征（,-,）。,肺：双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿性啰音,。心率,130,次,/,分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平软，,肝、脾未扪,及，肠鸣音存，,4,次,/,分。双下肢无水肿，活动自如。神经系统：腹壁反射及膝反射存，布氏征，巴氏征，克氏征阴性。,5,、院外胸片提示支气管肺炎。,病史特点,4、体格检查:T37.7；P130次/分；R23次/分；B,3,入院诊断及部分辅查,入院诊断：支气管肺炎。,辅查：,1,）（,2019.12.28,）双份痰培养阴性；（,2019.12.29,）呼吸道病原学,12,项：抗肺炎克雷伯杆菌抗体：阳性。双份血培养阴性。,2,）（,2019.1.3,）结核杆菌抗体阳性，,EB,病毒感染相关抗体：抗,EB,病毒核抗原抗体（,IgG,类）,+,，抗,EB,病毒衣壳抗原抗体（,IgM,类）,+,，抗,EB,病毒衣壳抗原抗体（,IgG,类）,+,，抗,EB,病毒衣壳抗原高亲和力抗体（,IgG,类）,+,，免疫球蛋白,IgM9960.00mg/L,。（,2019.1.7,）血,EB,病毒,DNA,阴性,3,）（,2019.1.8,）支气管镜：支气管内膜炎。革兰氏染色偶见,G+,球菌，抗酸染色阴性。肺泡灌洗液培养阴性,入院诊断及部分辅查入院诊断：支气管肺炎。,4,诊疗经过及疗效评价,入院后天数,用药,疗效,辅查,WBC,G/L,N,%,PL T,G/L,血沉,mm/h,CRP,mg/L,AL T,U/L,AST,U/L,PCT,ng/L,第,1-5,天,阿奇霉素（联合用药）,疗效不佳,体温不降,咳嗽不详,4.99,87.60,128.00,74,0.86,24.9,86.10,1.45,第,1,天,第,1-7,天,头孢哌酮舒巴坦钠,（联合用药）,疗效不佳,体温不降,咳嗽不详,第,5,天后,地塞米松治疗,5,天,（具体不详）,疗效不祥,诊疗经过及疗效评价WBCNPL T血沉CRPAL TASTP,5,诊疗经过及疗效评价,入院后天数,用药,疗效,辅查,WBC,G/L,N%,%,PLT,G/L,血沉,mm/h,CRP,mg/l,ALT,U/L,AST,U/L,PCT,ng/ml,第,5-8,天,苯唑西林钠（联合用药）,疗效不佳,体温不降,咳嗽不详,77,51.74,183.85,176.00,第,7,天,第,10,天以后,阿奇霉素共,3,疗程（联合用药，具体不详）,疗效不清,体温不降,咳嗽不详,第,8-28,天,亚胺培南西司他丁钠（联合用药）,用药,6,天后体温降至正常，停药,3,天后体温上升,8.47,78.6,22.60,116.14,70.44,44.76,0.61,第,9,天,第,11,天,20.50,57.20,27.30,第,20,天,13.77,74.7,3.008,38.86,47.15,第,28,天,诊疗经过及疗效评价辅查WBCN%PLT血沉CRPALTAST,6,诊断及分析,肺炎：,依据：,1,）患儿，学龄儿童，,6,岁,5,月；因“咳嗽、发热,5+,天”入院；主要表现为 ，咳嗽，为阵发性串咳，发热，体温最高,40.1,；,2,）查体：,T37.7,；,R23,次,/,分，呼吸平稳,双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿性啰音。,3,）辅查：院外胸片提示支气管肺炎。入院后多次查胸部,CT,均提示肺炎及肺实变。,诊断及分析肺炎：,7,诊断及分析,诊断及分析,8,诊断及分析,一、感染性疾病：,1,、支气管肺炎（耐药性球菌）；,2,、,EB,病毒感染性肺炎；,3,、真菌感染性肺炎；,4,、肺结核；,5,、禽流感；,6,、卡氏肺孢子虫肺炎；,7,、艾滋病。,诊断及分析一、感染性疾病：,9,二、非感染性疾病：,1,、系统性红斑狼疮；,2,、嗜酸细胞性肺炎；,3,、类风湿性关节炎全身型；,4,、韦格纳肉芽肿；,5,、结节病。,诊断及分析,二、非感染性疾病：诊断及分析,10,诊断及分析,感染性因素,1,、支气管肺炎（耐药性球菌）？,1,）支持点：患儿咳嗽、发热,5+,天；入院后有反复发热，予“阿奇霉素、苯唑西林、亚胺培南”抗生素治疗效果欠佳，出院时仍有明显肺实变体征，考虑耐药性球菌感染性大，不除外泛耐药鲍曼不动杆菌感染或其他耐药菌感染可能。,2,）不支持点：双份痰培养阴性，广谱抗生素治疗无效。,诊断及分析感染性因素1、支气管肺炎（耐药性球菌）？,11,2,、,EB,病毒感染性肺炎？,1,）支持点：患儿反复发热、双扁桃体大、肺部影像学检查、,EB,病毒感染相关抗体阳性、免疫球蛋白,IgM,明显增高。,2,）不支持点：无淋巴结肿大，肝脾不大，外周血淋巴细胞未增高，,EB,病毒,DNA,阴性，抗炎治疗有效。,3,）需要了解骨髓结果、异性淋巴细胞比例、是否使用抗病毒药物。,诊断及分析,感染因素,2、EB病毒感染性肺炎？诊断及分析感染因素,12,3,、真菌感染性肺炎？,1,）支持点：反复发热、咳嗽、肺部湿啰音、影像学检查有肺实变、胸腔积液；用广谱抗生素泰能治疗,20,天，不排除细菌感染继发真菌感染。,2,）不支持点：无真菌培养及感染依据。,3,）患儿病程长，需了解是否使用抗真菌药物治疗。,诊断及分析,感染因素,3、真菌感染性肺炎？诊断及分析感染因素,13,4,、肺结核？,1,）支持点：反复发热、咳嗽、体征不明显、血沉增快、肺部病变（胸腔积液、实变未报具体部位）、结核杆菌抗体阳性、支气管镜显示支气管内膜炎。普通抗炎治疗无效。,2,）不支持点：结核中毒症状不明显，无盗汗、消瘦、纳差、体重下降，未扪及淋巴结肿大。,3,）需要了解结核病密切接触史、卡介苗接种史、是否有卡疤、胸水培养、支气管镜的相关病理检查、痰涂片。,诊断及分析,感染性因素,4、肺结核？诊断及分析感染性因素,14,5,、禽流感？,1,）支持点：秋冬季节发病，发热，体温高达,40.1,伴咳嗽，有肺部感染（实变），胸腔积液等，外周血白细胞不高或轻度升高。,2,）不支持点：无头痛及肌肉酸痛和全身不适等上呼吸道感染症状，无恶心、腹痛、腹泻等消化道症状，精神饮食呼吸窘迫及病情进展情况不支持。,3,）完善病毒抗原及基因检测（,M1,禽流感病毒,H,亚型抗原和,NP,基因检测）。从呼吸道标本中分离出禽流感病毒，若发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型株抗体滴度,4,倍或以上升高，有助于回顾性诊断。有无疫区或疫源接触史。,诊断及分析,感染因素,5、禽流感？诊断及分析感染因素,15,6,、卡氏肺孢子虫肺炎？,1),又称间质性浆细胞肺炎，为条件致病菌，是一种少见的肺炎，多发生于早产儿、营养不良的婴儿及免疫力受限的儿童和成年人。,2),儿童主要发生于各种原因所致的免疫力低下者，起病急，几乎所有患儿均有发热，初期表现为食欲缺乏、体重减轻、发育迟滞，继而出现干咳、发热、发绀、呼吸困难，很快出现呼吸窘迫。,3),影像学检查可见双肺弥漫性颗粒状阴影，磨玻璃样，以后变成致密条索状。白细胞计数正常或稍高，约半数病人淋巴细胞减少，嗜酸性粒细胞轻度增高，血气、肺功能均有改变，肺泡灌洗、纤维支气管镜及组织切片活检可发现肺孢子虫。,4),病原治疗（驱虫治疗）及支持疗法（丙种球蛋白提升免,疫力）。,诊断及分析,感染因素,6、卡氏肺孢子虫肺炎？诊断及分析感染因素,16,6,、卡氏肺孢子虫肺炎？,1,）支持点： 该患儿有反复发热，伴咳嗽，肺部体征较少，闻及少许湿罗音，胸部影像学检查提示肺部实变。,2,）不支持点：该病较为少见，多见于免疫力低下者，儿童患者起病急，病程进展快，,X,线显示为弥漫颗粒装阴影，毛玻璃样改变。纤支镜可明确诊断。,2,）需了解该患儿细胞免疫检查、,HIV,确诊试验、嗜酸性粒细胞、血气、肺泡灌洗及纤维支气管镜是否发现肺孢子虫。,诊断及分析,感染因素,6、卡氏肺孢子虫肺炎？诊断及分析感染因素,17,7,、艾滋病？,1,）支持点：患儿反复发热、咳嗽，抗生素治疗效果不佳，肺部影像学进展快。,2,）不支持点：患儿一般情况可，无生长发育停滞，无淋巴结肿大，皮肤黏膜无反复感染情况。,3,）需了解患儿父母是否有吸毒史、输血史及,HIV,检查结果。,诊断及分析,感染因素,7、艾滋病？诊断及分析感染因素,18,诊断及分析,非感染因素,1,、系统性红斑狼疮？,1,）支持点：有反复发热、咳嗽、胸腹腔积液，,IgM,明显升高，血沉增快。,2,）不支持点：一般情况可，体检无皮疹，无关节改变，无其他系统明显受累表现。,3,）需要了解自身抗体结果、有无皮疹、蝶形红斑、光过敏史，有无巩膜炎，有无血尿。住院期间有无口腔溃疡、关节痛等。骨髓穿刺、肾脏、心脏彩超，肾功能、尿常规结果。,诊断及分析非感染因素1、系统性红斑狼疮？,19,2,、,嗜酸细胞性肺炎,？,1,）,是一种变态反应综合征，以肺部被嗜酸性 粒细胞侵润为特征。,2,）,临床,表现：轻症只有微热、疲倦及轻微干咳等，重者可有高热、阵发性咳嗽及哮喘等，胸部有湿性或干性啰音，有时叩诊科呈浊音。脾脏科稍大。嗜酸细胞增多。,X,线片可见云絮状斑片影，大小、形态及位置都不恒定，呈游走样。,3,）,治疗需要用糖皮质激素,。,诊断及分析,非感染因素,2、嗜酸细胞性肺炎？诊断及分析非感染因素,20,2,、嗜酸细胞性肺炎？,1,）支持点：患儿起病急，反复发热、咳嗽，长时间抗生素治疗效果不理想，肺部有实变。,2,）不支持点：患儿使用激素后无缓解,3,）需了解：患儿是否有过敏病史，病程中有无喘息，,IgE,、嗜酸性粒细胞比值。,诊断及分析,非感染因素,2、嗜酸细胞性肺炎？诊断及分析非感染因素,21,3,、类风湿性关节炎全身型？,1,）支持点：急性起病，反复发热，血沉增高，,C,反应蛋白高，,IgM,增高，双份血培养阴性，中后期抗生素治疗无效。,2,）不支持点：无非特异性皮疹，无关节受累，无肝脾淋巴结肿大。,3,）需了解骨髓情况、类风湿因子，病程中有无关节疼痛，如有是否有关节,M,RI,结果。,诊断及分析,非感染性因素,3、类风湿性关节炎全身型？诊断及分析非感染性因素,22,4,、韦格纳肉芽肿？,1,）是以上、下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎、肾小球肾炎和其他器官的血管炎为主要特征的全身系统性疾病。,2,）临床表现多样，可累及多系统。本病的特征为副鼻窦炎、肺部浸润及肾脏病变三联症。,3,）患儿可有贫血、白细胞和血小板增多，血沉加快、,C,反应蛋白增高，尿常规检查可见蛋白尿、血尿和红细胞管型，,c-ANCA,对诊断本病有特异性。,4,）激素治疗有效。,诊断及分析,非感染因素,4、韦格纳肉芽肿？诊断及分析非感染因素,23,4,、韦格纳肉芽肿？,1,）支持点：反复的发热、咳嗽、查体有叩浊、呼吸音减低以及湿啰音、支气管内膜炎。,2,）不支持点：罕见病，胸部影像学检查未提示结节、固定浸润病灶或空洞，无咯血、气促。,3,）需了解有无鼻窦炎、反复发热、有无眼部、肾脏和关节改变，体重变化，是否行支气管内膜的活检。,诊断及分析,非感染因素,4、韦格纳肉芽肿？诊断及分析非感染因素,24,5,、结节病？,1,）结节病是一种肉芽肿炎症性疾病，病因不明，以侵犯肺实质为主，并累及全身多脏器；,2,）临床表现可有发热、厌食、体重减轻、干咳、哮鸣、呼吸困难、斑点或丘疹样,皮疹,以及关节痛等。,3,）胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；,SACE,活性增高；,4,）该病慢性进展可至肺部纤维化。,诊断及分析,非感染因素,5、结节病？诊断及分析非感染因素,25,5,、结节病？,1,）支持点：患儿有发热、咳嗽，有肺部炎症改变，血沉增快。,2,）不支持点：儿童少见，无皮疹，未扪及淋巴结肿大，白细胞未下降，无贫血，,IgG,未增高，胸部影像学检查未显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，肺内网格、结节状或片状阴影，肺泡灌洗液培养阴性。,3,）肺泡灌洗液检查是否有白细胞、淋巴细胞的增高，白介素,-2,受体是否增高，需除外结核病和其他肉芽肿性疾病。,诊断及分析,非感染因素,5、结节病？诊断及分析非感染因素,26,谢谢,谢谢,27,28,谢谢！,28谢谢！,28,