外周血干细胞移植课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,主讲 刘玉霞,湘潭市中心医院血液肿瘤科,造血干细胞移植治疗恶性血液病的护理,造血干细胞移植,(hematopoietic stem cell transplantation,，,HSCT,）是一项系统工程，涉及移植免疫学、血液学和放射医学等诸多学科，随着血液学及其相关学科的迅速发展，造血干细胞移植技术也逐渐成熟并获得广泛应用，已成为治愈某些恶性血液病、实体瘤、遗传性及免疫性疾病的有效治疗手段。,造血干细胞移植历史回顾,1939,Rasjek,将骨髓直接注入病人骨髓腔中进行治疗,Osgood,首先对病人进行了经静脉输注骨髓的治疗,1951 Jacobson,屏住股骨造血区后致死量照射小鼠造血可恢复,1959 Thomas,首次成功地进行了孪生姐妹间骨髓移植，开创了现,代血液学治疗的新纪元。,Mathe,首先报告了一例白血病的,Allo,-BMT,成功的病例,1972,国际骨髓移植登记处,(IBMTR),成立,1975,欧洲骨髓移植协作组,(EBMTG),也正式成立。,造血干细胞移植历史回顾,1977 Thomas,报告了,100,例经化疗失败的白血病的,BMT,，其中,13,例成功地得以无病存活，,BMT,在全世界范围内广泛开展。,外周血干细胞移植（,PBSCT,）,1987,自体骨髓移植登记处在法国成立,1988,第一例同胞间脐血移植成功,1995 HLA,配型不全相合移植,1964,陆道培进行了我国第一例同基因骨髓移植治疗,AA,90,年代 我国相继建立了,29,个省级造血干细胞捐献资料分库。,2000,北京大学人民医院血研所、北京空军总医院进行不去,T,细胞,的半相合移植,造血干细胞移植的基本原理,：,从供者体内取出一定量的,HSC,作为移植物，用于预处理的方法清除受者有病的造血和免疫系统，然后将供者的,HSC,移植到受者体内，重建受者血液和免疫系统。,造血干细胞,是造血系统细胞的鼻祖，它具有向各种髓细胞和淋巴细胞发育分化的潜能，也具有一定的自我更新能力。造血干细胞不仅存在于骨髓，还存在于外周血、脐带血及胚胎肝等组织器官中。通过造血干细胞移植可重建受损害的造血和免疫系统,造血干细胞移植,是指患者在接受一定的预处理后，将各种来源正常的造血干细胞通过中心静脉输注移植入受者体内，使其生长、繁殖，以取代原有缺陷的干细胞，重建造血及免疫功能的过程。,治疗方法：,造血干细胞移植是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制处理后，将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给病人，使之重建正常造血和免疫功能。,分类,分类,分类,适应性：,1,.,恶性疾病,：急性白血病 慢性粒细胞白血病,恶性淋巴瘤 多发性骨髓瘤 慢性淋巴细胞白血病 各种恶性肿瘤,2.,非恶性疾病：,急性再生障碍性贫血,MDS,先天性免疫缺陷病 先天性造血异常 先天性骨髓异常症 地中海贫血 镰形红细胞贫血 骨髓行锥化,PNH,系统性自身免疫性疾病,1,、下肢缺血性疾病：糖尿病足、下肢闭塞 性脉管炎,2,、股骨头坏死,3,、缺血性心脏病,4,、失代偿性肝硬化,5,、神经系统疾病：脑梗死、脑脊髓损伤,比较成熟的造血干细胞临床应用：,造血干细胞移植的三个必要条件,一是移植前的预处理,二是受者和供者应有相匹配的人类白细胞抗原,(HLA),系统。,三是要有一定量的造血干细胞数,造血干细胞移植步骤,外周血造血干细胞动员,采集分装和冻存,准备,预处理,解冻回输,并发症护理,造血干细胞移植步骤,外周血造血干细胞动员,自体：化疗药物,+,造血细胞生长因子,异体：造血细胞生长因子,采集分装和冻存,干细胞采集时间：,在白细胞从最低点回升到,5109/L,时开始采集,有一些中心采取监测循环血液中,CD34+,细胞的浓度，细胞数一开始回升（,CD34+,细胞只要超过,15U/L,）时采集,造血干细胞移植步骤,1,、,准备,病人准备,物品准备,环境准备,无菌层流舱,:,患者舱：,100,级,护士站、治疗室等：,1000,级,手消毒间、备无菌餐间：,10,，,000,级,更衣间、药浴间：,100,，,000,级,-,舱内压力递减,病人入住前环境准备,1,、,彻底卫生清洁：,2,、熏蒸,24,小时：每立方米用高锰酸钾,5mg+40%,甲醛,10ml,，熏蒸,24,小时，通风,24,小时。,3,、入住前的全面消毒液擦拭。,4,、空气培养：达标。目前选用平皿沉降法检测；,5,、入室物品一律消毒灭菌：可以高压灭菌或适合环氧乙烷消毒的物品，一律灭菌后进舱，须浸泡消毒的物品要确保浸泡消毒的效果可靠。,病人入住后无菌全环境的保持,（一）入住后病人要求,：,1,、每日以,KL-98,消毒液洗头、洗脸、擦身、洗脚，早晚各一次（,20,分钟）。,2,、每日以,KL-98,消毒液于晨起、睡前、便后坐浴一次（,20,分钟）。,3,、睡前、饭前、饭后（进食任何饮食后）认真漱口。,4,、,3%,双氧水擦洗鼻前庭、外耳道每日三次，然后用碘伏消毒液擦拭，再涂以红霉素软膏等。,5,、抗菌及抗病毒的眼药水交替点眼，每日三次。,6,、经常以含,KL-98,消毒液棉球擦手（代替洗手）。,（二）入住后环境要求,1,、净化舱内地面、所有物品表面每日消毒液擦拭一次，发现有污染随时擦拭消毒。,2,、室内墙壁隔天消毒液擦拭一次。,3,、被服高压消毒更换每日一次。,4,、空气喷雾消毒每日一次。,5,、坐便桶、污水桶每日更换消毒一次,（三）无菌饮食要求,1,、食物新鲜，彻底洗净、煮熟、微波炉消毒,7,分钟。,2,、水时须做成水果羹后微波炉消毒，或须经消毒后用无菌刀削皮后方可食用。,3,、饼干、馒头放微波炉隔水蒸,7,分钟。,4,、饮水均须用开水经舱内电热水瓶二次沸腾后方可饮用。,5,、餐具严格消毒。,工作人员入室要求,严格控制入室人员。医护人员入室前先淋浴，更换清洁衣裤，戴清洁帽子。在缓冲间用肥皂洗手，清水冲净后，再用手快速消毒剂擦手，然后更换无菌拖鞋进入更衣间。戴一次性无菌手套，按无菌操作要求穿无菌分体式隔离衣，戴无菌口罩，进入消毒间再次消毒手，更换无菌拖鞋方可进入护士站。如果进入病人所在的百级层流病房，还需戴无菌手套，穿无菌隔离衣，更换无菌拖鞋方可进入,造血干细胞的采集：,骨髓的采集：在无菌条件下，先予供者硬膜外麻醉，自其骼前和骼后上棘等,1,个或多个部位抽取骨髓，采集量以受者的体重为依据，单个核细胞数为（,2-4,）,10,9,/kg,外周血造血干细胞的采集：通过血细胞分离机经多次采集获得，采集量为单个核细胞数达到,510,9,/kg,（病人体重）,干细胞采集,预处理,定义：是指在输注造血干细胞前对病人进行的大剂量化疗或放疗。,目的：尽可能杀灭病人体内的异常细胞或肿瘤细胞，最大限度减少复发；破坏病人免疫系统，为造血干细胞的植入提供条件，防止移植物被排斥；为造血干细胞的植入、生长提供必要的空间。,解冻回输,40,水浴箱复温后，经无菌物品传递窗传入，,75%,酒精浸泡消毒后，无菌治疗巾擦干，递入,100,级舱，两人核对后经深静脉快速输入。开始,5,分钟后，嘱患者张口深呼吸，促进冷冻保护剂排出。,回输造血干细胞的护理,40,水浴箱复温后，经无菌物品传递窗传入，,75%,酒精浸泡消毒后，无菌治疗巾擦干，递入,100,级舱，两人核对后经深静脉快速输入。开始,5,分钟后，嘱患者张口深呼吸，促进冷冻保护剂排出。,造血干细胞回输的注意事项：,1,、输注前 遵医生嘱咐给予地塞米松,5mg,静脉注射，以减少输注反应。,2,、输注前保证静脉导管的通畅，不需要过滤,3,、必须严格无菌技术操作,4,、回输造血干细胞时，根据患者年龄，身体状况调节好滴速一般,5,10,分钟内输完，并用生理盐水,50,毫升冲洗回输袋，以减少造血干细胞损失,5,、用无菌注射器留取标本，作细菌培养,6,、回输过程中病情的观察,受者预处理后骨髓空虚状态,PBHSC,输注后，归巢入骨髓,移植后并发症的观察和护理：,1.,肝静脉闭塞病（,HVOD,）,2,.,出血性膀胱炎（,HC,）,3,.,急慢性移植物抗宿主病,（,GVHD,的预防,4,.,中枢神经系统并发症,5.,间质性肺炎（,IP,）,其他常见护理问题及护理措施,知识缺乏与缺乏造血干细胞移植的相关知识有关,焦虑,-,与患者担心疾病预后有关,自我形象的紊乱,-,与造血干细胞移植时需要剃除头发有关,潜在的感染的危险,-,与患者接受预处理后骨髓抑制有关,潜在的营养失衡,-,与化疗后频繁呕吐有关,活动无耐力,-,与化疗后骨髓抑制引起的贫血有关,潜在出血,与化疗后骨髓抑制血小板减低有关,体温升高,与骨髓抑制中性粒细胞降有关,舒适的改变,与骨痛、口腔黏膜溃疡、咽喉痛有关,密切观察病情变化,（,1,）严密观察生命体征，有无血尿，心律混乱及肝肾功能情况、血象,（,2,）预处理过程中，严重的胃肠道反应的观察,（,3,）处理完回输干细胞后,5-7,天进入无细胞期，患者血小板,2010,9,L,，注意观察有无头痛，视力模糊，呕吐及颈项强直等颅内出血症状。,植活标志,自体外周血造血干细胞移植后受体循环血液中性粒细胞恢复到,0.5109,L,和血小板,20109,L,的中位数时间各为,10,天。,异体外周血造血干细胞移植后受体循环血液中中性粒细胞恢复到,(0.10.5)109,L,的时间分别为,15,天和,20,天，血小板恢复到,20109,L,的中位数时间,14,天，如果用甲氨蝶呤预防,GVHD,，则延迟恢复,4,天左右。,出舱,出舱时患者的造血功能恢复，但免疫功能尚未完全恢复，所以出舱后仍然需要注意保护性隔离，一般先住无菌层流帐，逐步过渡到出院,出院指导,1,）少到公共场所，户外活动戴口罩，减少交叉感染的机会。,2,）饮食应少量多餐，避免刺激性及太硬的食物。,3,）居住卧室应通风，干燥、阳光充足、床单内衣要勤换洗，避免与患感冒及传染病的患者接触。,4,）服药时抗生素定时服用，服,CsP,的患者要按时按量不能随意调整剂量，定时测血药浓度，按时回院复查。,尊重生命,拯救生命,延长生命,