危重病人的观察及护理

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,*,单击此处编辑母版标题样式,危重病人的观察与护理,二,、,危重病人支持性护理,一、危重病人的病情观察评估,学习的内容,重点,什么是危重病人？,是指病情危重随时可发生生命危险的病人。,例如：,大失血的病人,大手术后的病人,心血管疾病的病人,病情观察,观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。,“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,一般情况,生命体征,意识状态,一、危重病人,的病情观察评估,心理反应,瞳 孔,呕吐,与排泄,表情,与面容,皮肤,与黏膜,姿势,与体位,饮食,与营养,（一）一般情况,1.,表情与面容,急性病容,:,高热、急性感染性疾病常表现为,面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；,慢性病容,:,面色苍白、灰暗、目光黯淡、,憔悴、精神萎靡等。,失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。,急性病容,粘液性水肿,二尖瓣面容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏病）,肾上腺肿瘤,2.,皮肤与黏膜,应观察皮肤的颜色、弹性、温度、,完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水,肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃,疡、出血点等情况。如严重缺氧病人,口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲,床及黏膜苍白等。,3.,姿势与体位,观察病人的姿势与体位变化对病情的,判断具有一定的意义。如破伤风病人可出,现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏,迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。,4.,饮食与营养,危重病人分解代谢增强,摄入量减少，,消化、吸收功能减退。应观察病人进食、,饮水情况，准确记录出入液体量，评估营,养、水分能否满足机体的基本需要。,5.,呕吐与排泄,注意观察呕吐物、排泄物（引流物）,的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐,和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅,内压增高的病人；柏油样便常见于上消,化道出血的病人。,（二）生命体征,体温,脉搏,呼吸,血压,1.,体温,体温低于,35,，多见于休克及衰竭,的病人；体温突然升高，多见于急性感,染；体温持续不升、持续高热均提示病,情严重。,手术后吸收热一般不超过,38,。,2.,脉搏,应观察脉搏的频率、节律、强弱的,变化。脉率,60,次,/,分或,140,次,/,分、,出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变,化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、,药物中毒等。,3.,呼吸,应观察呼吸的频率、节律、深浅,度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。,呼吸频率,40,次,/,分或,8,次,/,分，都,是病情危重的征象。,4.,血压,血压的观察对危重病人的病情观,察具有重要意义，如血压过高、过低,或不稳定均为病情严重的表现,。,注意脉压差,30,40mmhg.,昏迷,（三）意识状态,嗜睡,意识模糊,昏睡,意识障碍,是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷,。,1.,嗜睡,是最轻的意识障碍。病人处于持,续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所,唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回,答问题，但反应迟钝，刺激去除后又,很快入睡。,2.,意识模糊,其程度较嗜睡重。表现为思维、,语言不连贯，对时间、地点、人物,的定向力全部或部分障碍，可有错,觉、幻觉、谵妄或精神错乱。,3.,昏睡,病人处于熟睡状态，不易被唤,醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，,停止刺激后又进入熟睡状态。,4.,昏迷,是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅,昏迷和深昏迷。,（,1,）,浅昏迷,：意识大部分丧失，无自主运动。,瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射,存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或,潴留。,（,2,）,深昏迷,：意识完全丧失，对各种刺激无,反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消,失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能,维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便,失,禁或潴留。,深、浅昏迷的临床表现,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情,各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,1.,形状、大小和对称性,正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，,边缘整齐，在自然光线下直径约为,2,5mm,。,瞳孔散大（直径,5mm,），常见于颠茄类,药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳,孔缩小（直径,2mm,），常见于有机磷农,药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳,孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫,一侧动眼神经等。,2.,对光反应,正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳,孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔,对光反应消失，常见于深度昏迷或濒,死期病人。,（五）心理反应,对病人心理状态的观察应从病人对健,康的理解，对疾病的认识，处理和解决问,题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、,信念等方面来观察其语言和非语言行为、,思维能力、认知能力、情绪状态、感知情,况等是否处于正常。危重病人常会产生恐,惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。,病情观察与记录,保持呼吸道通畅,2,确保病人安全,3,5,二、危重病人支持性护理,4,提供心理护理,加强临床护理,（一）病情观察与记录,及时观察、准确判断危重病人的病情,变化，是抢救危重病人的重要环节。要注,意病人病情及生命体征的动态变化，准确,及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、,心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并,做好应急处理。,（二）保持呼吸道通畅,昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道,分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，,保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；,如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进,病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染,。,（三）确保病人安全,对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证,其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、,抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放,于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜,柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人,抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全,。,加强临床护理,2,5,3,4,1,注意眼、口、鼻及皮肤的护理,补充营养及水分,维持排泄功能,维持肢体功能,保持各种导管通畅,（四）加强临床护理,1.,注意眼、口、鼻及皮肤的护理,危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日,2,3,次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。,2.,补充营养及水分,应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。,3.,维持排泄功能,保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。,4.,保持各种导管通畅,危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅,。,5.,维持肢体功能,要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日,2,3,次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。,（五）提供心理护理,注意观察清醒病人的心理变化，及时满足,病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自,尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各,种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人,的心理压力。,