关于呼吸机使用的几个基本问题

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,关于呼吸机使用的几个基本问题,问题,1机械通气的目的有哪些？,2机械通气的适应症是什么？,3机械通气的禁忌症？,4呼吸机需要调节那些参数？,5常用的呼吸机模式有哪些？,机械通气的目的有哪些?,机械通气是一种呼吸支持技术，它不能消除呼吸衰竭的病因，它只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气的临床目的如下：,1,为纠正严重的呼吸性酸中毒，维持恰当的肺泡通气,。主要监测pH值和p,a,CO,2,。整个过程应尽可能维持动脉血pH于正常范围，避免忽酸忽碱的摆动；维持多高的p,a,CO,2,水平即需要根据患者情况，通常需要维持p,a,CO,2,于正常水平，某些特殊临床情况，通气的目的也许需要达到p,a,CO,2,低于正常（例如有意过度通气以降低颅内压），或适当高于正常（例如慢性呼吸衰竭伴急性恶化者，或采用,许可高碳酸血症,通气策略时）。,2,为纠正低氧血症，缓解组织缺氧,。机械通气的重要目的是努力维持动脉血氧合达临床可接受水平。主要监测,p,a,O,2,、,SaO,2,和动脉血氧含量（,CaO,2,）等指标，通过增加吸氧浓度（,FiO,2,），增加肺泡通气，加用呼气末正压（,PEEP,），降低氧耗等措施维持,FiO,2,90%,约等于,p,a,O,2,8.0kPa(60mmHg),。慢性呼吸衰竭患者维持,SaO,2,85%或,p,a,O,2,6.67kPa(50mmHg),也可以认为基本达到临床可接受最低水平。因为,SaO,2,由血红蛋白和,p,a,O,2,决定，组织氧合和氧的输送直接与心输出量（,Qt,）和血氧含量,(CaO,2,),相关，因此同期的目的在于迅速改善组织氧合时，这些因素也应重视。,3,为缓解呼吸窘迫,。当患者自主呼吸十分困难难以忍受时，应用机械通气可缓解呼吸窘迫，直至原发病的逆转或改善。,遇到某些特殊临床情况，若欲改善p,a,O,2,或PH至正常范围，需应用很高的通气条件（如高气道压，大潮气量，过高PEEP或FiO,2,0.6等）使患者面临气压伤（或容量伤）、氧中毒高度危险时，适当降低,p,a,O,2,和PH的通气目标值是合理的。,机械通气除了以上目的，有时也可用于以下其他目的。,4,为预防或治疗肺不张。,胸腹手术后卧床，或神经肌肉疾病导致呼吸机麻痹者易诱发肺不张。应用正压通气可防治肺不张，避免或纠正肺膨胀不全的各种副作用。,5,为逆转呼吸肌的疲劳,。在某些情况下，患者呼吸肌负荷急剧增加，不堪负担。以机械通气代替或辅助自主呼吸，提供机械辅助功以减轻呼吸肌负荷，有利于呼吸肌疲劳的恢复。,6,允许镇静剂或神经肌肉阻断剂的应用。,当患者需要手术麻醉，进行某些ICU操作，或处于高度焦虑、躁狂、抽搐等疾病状态时，机械通气可保证应用镇静安定药或神经肌肉阻断剂的安全性，而不必担心自主呼吸受抑制的危险。,7,为减少全身或心肌耗氧。,当额外呼吸功或其他肌肉活动损害全身氧的运输，或产生受损心肌的过渡负荷时，机械通气可降低全身或心肌的氧耗。例如心源性休克、急性左心衰竭或严重的ARDS病例。,8,为降低颅内压。,遇某些临床情况，如急性闭合性头颅损伤，颅脑外科术后，当颅内压增高时，通过控制性过度通气，使p,a,CO,2,降低至3.334.0kPa（2530mmHg），可使颅内压降低。（最好检测颅内压）,机械通气的适应症有哪些？,常规正压通气的适应症,中枢神经系统疾病：,外伤，出血，感染，水肿，镇痛或安定药物中毒，特发性中枢性肺泡通气不足,神经肌肉疾病：,多发性肌炎，格林巴利综合征，重症肌无力，肌肉迟缓症，有机磷中毒,骨骼肌肉疾病：,胸部外伤，脊柱侧弯后凸，即营养不良，皮肌炎，严重营养不良,肺部疾病：,包括各种肺实质或气道的病变，如婴儿或成人呼吸窘迫综合征，限制性肺疾病，肺栓塞，肺炎，弥漫性肺间质纤维化，慢性气管炎，肺气肿，肺心病的急性恶化，重症哮喘,围手术期：,各外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心胸腹部和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体位，体弱或患有心、肺疾病者需行手术治疗,2,应用指征,在掌握通气支持疗法的应用指征时，主要应根据患者的临床情况。患者的呼吸生理指标可作为参考。, 临床指征：原则上说，凡因各种原因导致严重呼吸衰竭，经一般处理、给氧、药物治疗等效果不佳，病情继续恶化者均应给与通气支持疗法。但在具体临床实施过程中应注意以下几点：,A 注意患者的神志、呼吸、吞咽反射。如昏迷、呼吸不规则或呼吸暂停、呼吸道分泌物多而患者的咳嗽、吞咽反射减弱或消失，随时有窒息可能者应立即给予气管插管和机械通气。,B 因神经肌肉疾病导致呼吸肌无力或疲劳者，一般说来如肺活量小于1L或15ml/kg，可作选择性插管和机械通气。如肺活量小于10ml/kg（或）PaCO2高于6.0kPa(45mmHg),应立即给予气管插管和机械通气。,C,严重哮喘患者，机械通气的指征取决于,PaCO2,水平。如已发生高碳酸血症，,PaCO2,大于,6.0kpa( 45mmHg),，对药物治疗无反应，应紧急行气管插管和机械通气。如,PaCO2=5.3kpa,（,40-mmHg,），可能与呼吸机疲劳和进行性严重气道阻塞有关，也是气管插管和机械通气的相对指征。因为绝大部分哮喘发作的早期，肺泡通气过度，,PaCO2,降低（,4.04.3kpa,即,3033mmHg,）,.paCO,2,5.3kpa,常反映了临床状态的恶化和早期呼吸衰竭。这种情况下,paCO2,正常已被称为转折点（,the cross-over point,），以提高医生对其不祥预兆的重要性的认识。与此不,同，慢性阻塞性肺疾病,(COPD),患者的机械通气指征既不能仅凭,PaCO2,水平，而应与严重呼吸性酸中毒相联系，如,PH,小于,7.27.25,。,因肺泡受损而致呼吸衰竭，包括成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、心源性肺水肿、范围广泛的肺炎、弥漫性肺泡出血综合征等，如发生高碳酸血症和严重的缺氧，再吸入50%以上的氧30分钟后PaO,2,仍低于6.7kpa（50mmHg），paCO2高于9.310.7kpa（7080mmHg），pH小于7.27.25，应是机械通气的指征，并加用呼吸末正压(PEEP)。,不论何病因，突然发生呼吸浅慢，不规则或呼吸心跳停止，应是气管插管和机械通气的紧急指征。,2 成人患者机械通气的生理学标准见表,成人患者机械通气的生理学指标（括号内为正常值范围）,通气力学,潮气量（ml/kg）,35,（,1220,）,每分通气量（L/分）,35,（,610,）,肺活量（ml/kg）,1015 （ 6575）,第1秒用力呼气量ml/kg,-1.96-2.45,（,-,7.36-9.8）,生理死腔气量/潮气量,0.6,（,0.250.4,）,气体交换指标,PaO2(吸氧浓度,0.5)kPa,10.7,）,P,(A-B),O,2,（吸氧浓度1.0）kPa,4660,（,3.38.6,）,PaCO,2,(kPa),6.78,（,4.66.0,）,循环指标,心输出量(L/分),2,心脏指数（L/分/m,2,）,90%（约等于8.0kPa或PaO,2,60mmHg），,若氧合十分困难，0.5的FiO,2,不能维持SaO,2,90%，即可加用PEEP，增加平均气道压，应用镇静或肌肉松弛剂，在保证适当心输出量情况下也可适当降低SaO,2,目标值2.45kPa,（,25cmH,2,O,）,，虽可改善,PaO,2,，但因显著影响心输出量和组织器官的血流灌注，组织缺氧反而加重，过高的,PEEP,应予避免。,除了对氧合的影响外，另一集中关注点是如何应用恰当的PEEP防治呼吸机相关肺损伤（ventilator-induced lung injury）。现代不少学者倡导机械通气时常规测定呼吸系统,压力-容量(P-V)曲线,，认为有以下好处：P-V曲线在低肺容量时可见吸气斜率的陡然改变，称为拐点（inflection point），常反映原来闭合肺单位的大量开启。机械通气时若加用等于或略高于拐点压力水平的PEEP，可显著减少分流而不影响血液动力学，若进一步增加PEEP值，虽可进一步减少分流，但可显著减少心输出量而减少氧向组织的输送。若PEEP值低于拐点，因不能保持末梢气道和肺泡开放，不能避免潮气舒缩周期对肺泡的牵拉和对表面活性物质的积压作用，易致呼吸机相关肺损伤。,临床初步测定结果，拐点水平的压力约为0.781.18kPa（812cmH,2,O）。,COPD伴II型呼吸衰竭患者一般不加用PEEP,，这是因为这些患者的低氧血症经增加FiO,2,等措施校正；这些患者常伴有严重肺气肿，加用PEEP对血液动力学影响较大。但近年的研究认为：当COPD患者存在肺过度充气和隐性PEEP（PEEPi）时，加用低水平PEEP（70%85%PEEPi），以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力，可减轻吸气负荷。但若加用PEEP超过PEEPi的85%，即可进一步加重肺过度充气，并影响血液动力学和气体交换。,急性左心衰竭时，应用正压通气加用PEEP0.51kPa可取得病情缓解，氧合改善的好效果。严重的支气管哮喘机械通气时加用0.51kPaPEEP(一般不超过2.0kPa)业已证明对哮喘的治疗有好处。,机械通气有哪些常用的模式,辅助通气（assisted ventilation，AV,） AV由患者吸气用力来触发，触发后呼吸机就以预设的条件提供通气辅助，压力切换型呼吸机提供压力辅助，容量切换型呼吸机提供容量辅助，其主要优点是呼吸机易与自主呼吸同步。ICU中应用AV的主要理由：使自主呼吸与呼吸机协调；减少对镇静剂的需要；预防呼吸肌萎缩；减少机械通气对血流动力学的影响；有利于撤机过程。正确应用AV的关键是恰当调整触发敏感度和预设通气条件。因为呼吸机触发和启开吸气活瓣需要用力，故AV为部分通气支持方式，患者吸气用功约占通常呼吸功的1/3，与呼吸机性能（按需活瓣敏感性和启开延迟，压力或容量供给系统的构造，呼气回路的流量阻抗等）及触发敏感度相关。预设通气条件需恰当，如预设V,T,过大，可致呼吸性碱中毒。应用AV模式时，机械提供的通气不能根据患者的需要调整。,控制通气（,controlled ventilation,CV,）,CV,是指患者的呼吸完全由呼吸机控制，即由呼吸机来提供全部呼吸功，实行,CV,时，患者呼吸用力应被有效抑制。,CV,常用于：呼吸中枢严重抑制或暂停，如麻醉、中枢神经系统疾病、药物中毒等。重度通气泵衰竭，如呼吸机麻痹、胸部外伤、急性或慢性呼吸衰竭致严重呼吸肌疲劳等情况；可最大限度减轻呼吸机负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳。,心肺功能储备耗竭，如循环休克、急性肺水肿、烦躁和焦虑的急性肺损伤（,ARDS,）患者，,CV,可增加混合静脉血氧分压，减轻心肺负荷，改善冠脉血流和心肌缺血。实施,“,非生理性,”,特殊通气，如反比通气、分侧肺通气、低频通气、许可高碳酸血症通气（,permissive hypercapnic ventilation,）、有意过度通气（闭合性颅脑外伤，为减少脑,血流和降低颅内压）等情况。需对患者的呼吸力学，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、呼吸功等准确测定时。但CV的缺点是：如设置条件不当，易致通气过度或不足；也较常发生自主呼吸与呼吸机不协调，为避免两者对抗，须应用镇静安定剂或肌肉松弛剂，从而可带来药物的各种副作用。应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖,。,辅助-控制通气（assit-controlled ventilation，A-CV）,A-CV是将AV和CV的特点结合应用，通气一般靠患者触发，但以CV的预设频率作为备用，当吸气用力不能触发或触发频率低于备用频率时，呼吸机以备用频率取代。因此，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。,A-CV是目前临床上最常用模式,，它既可提供与自主呼吸基本同步的通气，也能保证通气量。,A-CV的缺点：若吸气流速或触发敏感度预设不当，尤其是患者的呼吸中枢驱动增加时，可能消耗呼吸功过多；常需应用镇静剂以便自主呼吸与呼吸机同步；若预设V,T,过大，易致通气过度；可能使COPD患者的气体陷闭（air trapping）加重；患者的气道阻力或呼吸驱动改变，自主呼吸与呼吸机不同步时，V,T,也改变。,容量预设型,A-CV,时，患者的呼吸功与触发敏感度，吸气流速（应避免少于,40ml/min,）及呼吸驱动（发热、贫血、缺氧、疼痛、低血容量、,神志清醒程度等许多因素影响呼吸驱动）相关；而压力预设型,A-CV,时，只要触发，呼吸机就提供足够呼吸流速以迅速达到预设压力平台水平，患者的呼吸功一般不会消耗过多。,间歇指令通气（,synchronized intermittent mandatory ventilation,，,SIMV,）,IMV,是指呼吸机按照指令，间歇对患者提供正压通气，间歇期间让患者自由呼吸。指令通气与自主呼吸完全同步时，称,SIMV,。理论上，,IMV,可根据需要提供,0100%,之间任何水平的通气支持。增加指令通气的频率和潮气量，即增加通气支持水平，减少患者的呼吸功，直至完全控制通气。,IMV,和,SIMV,的,主要优点,是：降低平均气道压；改善,V/Q,比例；有利于呼吸肌功能的维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依赖；自主呼吸易与呼吸机同步，减少对镇静剂的需要。,IMV,的,主要缺点,是：可能发生过度通气和呼吸性碱中毒；,COPD,患者可能加重气体陷闭，增加,PEEPi,；指令之外的自主呼吸也须经呼吸机进行，且无通气辅助。自主呼吸须克服呼吸机回路和气管插管的阻力进行，增加呼吸功，性能不良的呼吸活瓣更增加吸气负荷，且在吸气开始后活瓣开放延迟，气流不能马上进入肺内，增加患者不适感。克服上述弊端的方法有二：一是在自主呼吸时也增加也提供通气辅助，如增加0.5kPa的压力支持，以克服呼吸机回路阻力；二是在吸气回路内持续提供恒定气流，只要患者一开始吸气，即可提供新鲜气体，此法称为,“,flow-by,”,。IMV和SIMV常作为撤机技术，完全从控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。如今他也已成为长期部分通气支持的标准技术，用于具有部分自主呼吸能力的患者。,压力支持通气（pressure support ventilation，PSV,）PSV是在患者吸气时呼吸机提供一恒定的气道压力，以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏，故又称吸气压力支持（IPS）。,PSV至目前ICU中最常用的通气模式，,既可作为患者的长期通气支持模式，也可作为撤机技术应用。其主要特点是，提供的气流方式能与患者的呼吸力学相协调，可根据患者的呼吸生理和呼吸能力改变进行调整，提供恰当的通气辅助功，同步性能与控制通气比较，气道峰压和平均气道压较低，因此可减少气压伤等并发症。患者应用PSV后均较舒适。PSV的主要缺点是：当患者的气道阻力增加或肺的顺应性降低时，如不及时增加压力支持（PS）水平，就不能保证足够的V,T.。,PSV的吸气开始靠患者触发，没有触发，呼吸机即不提供呼吸支持，因此，中枢驱动受控制或不稳定的患者也应避免应用PSV。,若欲用好,PSV,，须仔细调整触发敏感度和,PS,水平。触发敏感度需调至最敏感而不至引起自动切换（,self-cycling,）的水平；,常用,PS,水平为,0.53.0kPa,（,530cmH,2,O,）。选用,PS,的高低取决于患者的通气需要、自主呼吸能力、肺阻力和顺应性。不同肺疾病或疾病的不同阶段，所需,PS,水平可有较大差异，正常的肺应用,1.5kPa,的,PS,，有时已可致过度通气，而某些,ARDS,患者应用,4.0kPa,的,PS,仍不能达到理想通气，过高的,PS,可导致过度通气或呼吸暂停，过低的,PS,可致患者呼吸困难和呼吸肌疲劳。故应恰当选用,PS,水平。选用,PS,水平时，医生需在床旁边选用边检测，主要监测,V,T,和通气频率两个指标，调整,PS水平后两指标的改变常在12分钟内观察到。开始通常调整PS使潮气量达810ml/kg，呼吸频率1525/min，同时观察患者是否有呼吸困难体征，如吸气时有无胸锁乳突肌收缩等。随后的观察可借助于设置每分通气量和通气频率的报警限。随着患者病情好转和呼吸功能的恢复，可逐渐降低PS水平。当PS降至0.50.8kPa时一般认为所提供的PS仅够用于克服呼吸机回路的阻力。如能持续应用48小时而血氧合正常，既可认为已基本具备完全自主呼吸的能力。,其他通气模式 除上述通气模式外，尚有连续气道正压（CPAP）、指令每分钟气量通气（MMV）、反比通气（IRV）、分侧肺通气（ILV）、气道压力释放通气（APRV）、压力调节容积控制通气（PRVCV）、容积支持通气（VSV）、容积保障压力支持通气（VAPSV）、液体通气（LV）和成比例通气（PAV）等通气模式。,