长期导管的临床应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,长期导管的临床应用,西安交通大学医学院第一附属医院,肾脏病医院血液净化科,刘华,长期导管的临床应用 西安交通大学医学院第一附属医院,血管通路的使用和维护,维持性血液透析病人的生命线,-No access,No hemodialysis,直接影响病人的透析质量,目前尚无最理想的血管通路,目前透析病人住院的最常见原因,血管通路的使用和维护维持性血液透析病人的生命线,血液透析用血管通路,理想的血管通路应具备的条件,1,血流量能达到足够的有效血流量,2,与治疗设备的连接与分离操作简便,3,能重复使用,4,对病人循环系统的负担轻,5,不易发生栓塞、感染、出血等并发症,血液透析用血管通路理想的血管通路应具备的条件,血管通路大致分为,永久性,及,临时性,两种类型，前者主要指,自体动静脉内瘘,或,移植血管内瘘,，后者主要指,直接动静脉穿刺,及,中心静脉插管,。由于近年来糖尿病、高血压病、肥胖及其他血管疾病的发病率明显增加，使血管通路的建立尤其是自体动静脉内瘘的建立越来越困难。,20,世纪,70,年代后期出现了带,Cuff,的中心静脉导管，并随着其制造工艺与设计的不断改进，起到了很好的部分替代永久性血管通路的作用。,血管通路大致分为永久性及临时性两种类型，前者主要指自体动静脉,慢性血管通路,1,能提供,400ml/min,的血流量,2,静脉回路不引起静脉高压,3,有足够长度，以便连接血管,4,病人感到舒适,慢性血管通路1 能提供400ml/min的血流量2,长期留置导管,20,世纪,80,年代问世,临时,-,永久,-,半永久,带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管,长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管,（带涤纶套隧道导管）,中心静脉长期插管,Vascath Permcath Tesio,长期留置导管20世纪80年代问世,长期留置导管,优点,K/DOQI,指南,适用于任何病人,可以在多部位留置,不需要成熟时间,不需要穿刺,对血流动力学没有影响,插管的置入和更换简单易行,可以使用数月，插管后可立即使用,容易纠正血栓形成的并发症,长期留置导管优点 K/DOQI指南,长期留置导管,缺点,K/DOQI,指南,由于感染和血栓形成导致的高发病率,穿刺部位静脉的狭窄或梗阻,外表不美观也不舒适,比其它（永久）血管通路使用时间短,血流速可能不足，需要延长透析时间,长期留置导管缺点 K/DOQI指南,长期留置导管,适应症,长久瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者,肾移植前过渡期的患者,对于一小部分生命期有限的尿毒症患者,不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者,患有严重的动脉血管病的患者,低血压而不能维持瘘管血流量的患者,心功能衰竭不能耐受内瘘的患者,长期留置导管适应症,长期导管的临床应用课件,长期导管的临床应用课件,禁忌症：,对于长期导管的留置以下情况暂不考虑：,（,1,）手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。,（,2,）患者不能配合，不能平卧及摆体位。,（,3,）患者有严重出血倾向。,（,4,）患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。,（,5,）既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。,禁忌症：对于长期导管的留置以下情况暂不考虑：,患者术前评估,（,1,）患者能否配合；,（,2,）是否可以有供置管用的中心静脉：颈内静脉（为主）、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉等；,（,3,）根据条件选择患者的体位和穿刺部位；,（,4,）必要时可采用超声定位或超声引导；,（,5,）操作可在手术室或治疗室内进行；,（,6,）操作应由经过培训的专业医师完成；,（,7,）术前应向患者及家属充说明并签知情同意书；,（,8,）如患者曾行同侧静脉插管，可能会存在颈内静脉狭窄或移位，可行血管超声定位。,患者术前评估（1）患者能否配合；,长期留置导管,置管方法,部位,颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,颈外静脉 腰,-,下腔静脉,方法,直视下插管,撕脱鞘方式,长期留置导管置管方法,长期导管的临床应用课件,长期导管的临床应用课件,长期导管的临床应用课件,中心静脉长期血透导管置入术,中心静脉长期血透导管置入术,长期导管的临床应用课件,中心静脉长期血透导管置入术,中心静脉长期血透导管置入术,中心静脉长期血透导管置入术,中心静脉长期血透导管置入术,长期导管的临床应用课件,长期导管的临床应用课件,并发症,-,误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉,原因,：主要是由于穿刺操作不熟练，,解剖结构毗邻关系不清,表现：血色鲜红，喷出或快速流出,处理,：,a.,立即拔针，指压,510min,，,否则可发生血肿,b.,若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化,、,凝血功能障碍病人应特别谨慎,并发症-误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉,并发症,-,气胸,大多,因进针部位较低或进针过深,，0.55%,表现：,a.,大多为,局限气胸，病人可无症状，自行闭合,b.,呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸,像,确诊,处理：,胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,并发症-气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55,并发症,-,气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193%,（100,ml,空气即可致命,），宜用螺纹接头,表现：,a.,突发呼吸困难,b.,右室流出道阻塞，,CO,下降，缺血、缺氧,诊断：,a.,应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，,心,包填塞区别,b.,心尖部可闻及水轮样杂音,c.,超声波检查有助于诊断,并发症-气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%,处理,a.,左侧头低位，通过导管抽吸空气,b.,经皮行右室穿刺抽气,c.,急诊行体外循环,处理,并发症,-,导管相关血流感染（,CRBSI,）,明确的导管相关性血行性感染,:,导管培养阳性,(,半定量或定量,),拔除导管前外周血培养阳性,两者为相同微生物,可能的导管相关性血行性感染,:,菌血症,+,插管部位脓性分泌物,导管接头培养阳性,导管血培养分离出相当于外周血培养,5,倍的微生物或培养阳性差异时间大于,2,小时,并发症-导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关,非菌血症导管相关性感染,导管培养阳性,且为感染来源,没有发生菌血症,为排除诊断,(,没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管,48,小时内感染表现缓解,),导管局部感染,导管培养,(,半定量或定量,),(,不,),伴局部症状,(,红,痛,),没有全身炎症反应,非菌血症导管相关性感染,并发症,-,神经和淋巴管损伤,原因：,颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂,丛神经,表现,：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动,处理：,退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选,穿刺部位,淋巴管损伤：,IJV,与,SCV,汇合处有胸导管汇入，,损伤致乳糜胸,并发症-神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,长期导管的临床应用课件,长期导管的临床应用课件,长期导管的临床应用课件,长期导管的临床应用课件,长期导管的临床应用课件,长期导管的临床应用课件,长期导管的临床应用课件,长期导管的临床应用课件,长期导管的临床应用课件,长期导管的临床应用课件,长期导管的临床应用课件,血管通路的使用和维护,目前存在的问题,透析通路失败是血液透析病人患病的主要,原因,因为血管通路的并发症而住院的比例较高,从建立通路到需要干预治疗修复通路的时,间越来越短,通路重建的花费巨大并有增加的趋势,血管通路的使用和维护目前存在的问题,血管通路的使用和维护,K/DOQI,自体动静脉内瘘使用率,40%,长期插管使用率,10%,移植物内瘘血栓发生率,0.5,次,/,病人年,自体动静脉内瘘血栓发生率,0.25,次,/,病人年,移植物内瘘感染发生率,10%,自体动静脉内瘘感染发生率,1%,长期插管全身感染率,3,个月,10%1,年,50%,作为初始内瘘的移植物内瘘失败率,前臂直管,15%,，前臂襻管,10%,，上臂,5%,首次长期插管失败率,5%,移植物内瘘累计目标有效率,1,年,70%,，,2,年,60%,，,3,年,50%,血管通路的使用和维护 K/DOQI,导管的护理和使用（,K/DOQI,）,只有经过训练的血透工作人员才可以进行导管的护理和使用；,每次透析都应注意导管出口有无感染迹象；,每次透析都应对导管出口进行换药；,换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖；,接通透析时要严格无菌操作。,导管的护理和使用（K/DOQI）只有经过训练的血透工作人员才,导管使用的注意事项（,K/DOQI,）,1,导管的管帽或血路连接装置在操作前应当在碘伏中浸泡至少,3-5,分钟，并干燥后再使用；,2,管腔应当保证无菌；,3,管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当用管帽或注射器封闭；,4,在取下管帽或接通透析时，病人应带口罩；,5,在取下管帽或接通透析时，工作人员应戴手套、手术口罩或面罩；,6,导管换药时，医护人员和病人均应带口罩或面罩。,导管使用的注意事项（K/DOQI）,ESRD nurse plays a central role in hemodialysis access maintenance,ESRD nurse plays a central rol,管腔内血栓形成的处理,尿激酶的使用草案（,NKF-DOQI,）,1,尽量吸出导管内肝素；,2,用,3,毫升或更小的注射器缓慢注射尿激酶,5000,单位,/,毫升共,1,毫升进入阻塞的导管；,3,如果需要的话，按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶，然后缓慢注入导管并将其充满；,4,每,10,分钟注入生理盐水,0.3ml,共,2,次，使尿激酶到达导管远端；,5,抽吸导管；,6,必要时重复以上步骤。,管腔内血栓形成的处理尿激酶的使用草案（NKF-DOQI）,拔管的指征,经适当的抗生素治疗后，发热及菌血症并未消失，并且未发现其他诱因；,有发热、不明原因的菌血症并伴有低血压，考虑为脓毒血症；,进行性出口感染，保守治疗无效；,导管冲洗后有规律的出现寒战和低血压；,有心内膜炎和细菌性梗塞的证据；,血培养或伤口拭子培养证实真菌感染；,导管堵塞，溶栓处理无效,拔管的指征经适当的抗生素治疗后，发热及菌血症并未消失，并且未,谢 谢,谢 谢,