心肌标记物的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心肌标记物的临床应用,理想的标记物,在缺血症状发作后早期即迅速释放，并能在血清中维持升高1224小时，但又不能时间太长，以免影响再次损伤的监测与观察；,与心肌损害程度成比例的释放，并且具有高度的心肌特异性；,非常敏感，可迅速的被定量测定，并可根据结果对,ACS,病人进行识别与分类；,其有无或浓度高低与,ACS,病人危险分层及预后存在相关性。,心肌坏死血清标记物,肌红蛋白,肌酸激酶及其同工酶（,CK、CK-MB、,亚型,MB,1,/MB,2,）,肌钙蛋白,I/T（TNI/TNT）,乳酸脱氢酶,各种心肌坏死生化标记物的特点,肌红蛋白,总,CK,CK-MB,MB,2,/MB,1,cTNT,cTNI,LDH,分子质量,17.8,85,85,33,23.5,135,心肌特异性,不,不,不,受肾功能影响,是,否,是,否,是,是,否,初次测得时间（,h）,1-3,4-8,3-4,3-4,4-6,4-6,8-12,升高持续时间（,h）,18-24,12-24,24-36,未知,10-14,d,1-10,d,10,d,时间(,h),总,CK-MB,量,肌红蛋白,cTNT,cTNI,敏感性,特异性,敏感性,特异性,敏感性,特异性,敏感性,特异性,2,15.8,99.2,26.3,87.3,10.5,98.4,15.8,96.8,6,66.0,100.0,78.7,89.4,61.7,96.1,57.5,94.3,22,95.7,99.1,42.9,91.3,85.7,94.6,89.8,94.2,心肌标记物在心肌梗死发病不同时间点的诊断敏感性和特异性,标记物,优点,缺点,可用性,评注,临床建议,CK-MB,1、迅速、有效、经济、准确,2、能够发现早期再梗死,1、骨骼肌疾病或损伤（包括外科手术）时特异性差,2、极早期（症状发作后36小时）和微灶心肌损害（检测到肌钙蛋白）时，敏感性低。,有,大多数临床医生熟悉,大多数医院以前可以接受的诊断方法,CK-MB,亚型,可发现早期,MI,1、特异性同,CK-MB,2、,需特殊设备测定,无,目前主要在设备精良的实验室开展,有助于发现极早期（3-6小时）的,MI,用于评估与处理12导联,ECG,上无,ST,段抬高的,ACS,患者的心脏生化标记物,用于评估与处理12导联,ECG,上无,ST,段抬高的,ACS,患者的心脏生化标记物,标记物,优点,缺点,可用性,评注,临床建议,肌红蛋白,1、敏感性高,2、有助于早期发现,MI,3、,发现再灌注,4、对除外,MI,非常有用,1、骨骼肌疾病或损伤时特异性很差,2、迅速恢复到正常，结果限制其后期敏感性。,有,是较,CK-MB,亚型更方便的早期标记物，快速释放使得肌红蛋白可用于监测,MI,患者,心脏肌钙,结合多蛋白,1、危险度分层的有力工具,2、敏感性和特异性高于,CK-MB,3、,发现两周内的近期,MI,4、,有助于选择治疗方法,5、发现再灌注,1、,MI,的极早期（症状发作后6小时内）敏感性低若为阴性，8-12小时需重复测定,2、发现后期微灶再梗死的能力有限,有,诊断和治疗意义大,临床试验证明其单次测定是诊断,NSTEMI（,包括微灶心肌损害）的有效方法。临床医生应了解本院的诊断数值,辅助检查实验室,血清酶学指标,起始(小时),峰值(小时),恢复(天),CK,6,24,3-4,CK-MB,4-8,16-24,3-4,AST,6-12,24-48,3-6,LDH,8-10,48-72,7-14,cTnT,3-4,50,12-14,Myoglobin,2-3,12,1,无心肌梗死时,CK,与,CK-MB,升高的情况,总,CK CK-MB,肌肉疾病 前列腺或子宫手术,手术或创伤 小肠、舌、膈肌手术或创伤,乙醇中毒 紧张运动（马拉松长跑）,肌内注射 心脏手术,痉挛（癫痫大发作） 心肌炎,剧烈运动 慢性肾功能衰竭,肺栓塞,甲状腺功能低下,胶原病,严重体温过低,其他标记物,反映凝血链活动的标记物：,血小板因子,纤维蛋白原,其血浆浓度升高提示,ACS,患者的危险性升高,其他标记物,反映动脉硬化斑块不稳定的标记物：,C,反应蛋白,血清淀粉样蛋白,A,白介素6,其他标记物,反映不稳定心绞痛患者危险性增高的标记物：,细胞内黏附分子1,血管细胞黏附分子1,E,选择蛋白,上述标记物的价值尚在研究中,肌钙蛋白,T（cTNT）,在急性冠脉综合征的应用,肌钙蛋白包括,3,种蛋白（,C,、,I,和,T,），,与肌动蛋白相互作用形成肌钙蛋白肌动蛋白复合体。这个复合体是横纹肌收缩装置的调节和核心结构的一部分，肌钙蛋白,T,是一个分子量,33,kDa,大小的肌钙结构蛋白，它是与肌动蛋白结合为复合体。,肌钙蛋白有三种异构体，在胎儿发育过程中，肌钙蛋白,T,在心肌和骨骼肌组织共同表达；在成人，心脏异构体仅在心肌中表达，骨骼肌异构体仅在骨骼肌中表达。心肌细胞中大部分肌钙蛋白,T,结合在肌钙蛋白肌动蛋白复合体中，约有,6,存在于小胞浆池中。,cTNT,对急性冠脉综合征的诊断价值,cTNT,在急性冠脉综合征危险分层中的意义,cTNT,对急性冠脉综合征治疗的指导价值,其他,对急性冠脉综合征的诊断价值,缺血症状发生后46小时可测出血中心脏,TNT,浓度高出参考范围，可能反映胞浆池肌钙蛋白,T,的早期释放，并在10天到2周之内维持较高水平，这是由于结合于肌钙蛋白肌动蛋白复合体中肌钙蛋白,T,缓慢持续释放的结果。,对急性冠脉综合征的诊断价值,一般认为，正常成人（健康志愿者）血清,cTNT,浓度为0.18,0.1,ng/ml，,大于或等于0.5,ng/ml,即存在心肌细胞的损伤，但也有认为血清心肌,cTNT,大于或等于0.2,ng/ml,为异常，血清,cTNT,浓度不受年龄、性别、心肌损伤部位及溶栓药物种类的影响。,对急性冠脉综合征的诊断价值,在多数,AMI,患者中，,cTNT,最早于,AMI,后3小时即明显升高并呈时间依赖性改变，其升高幅度明显高于,CK-MB,及,CK，,在血中持续2周或更长时间，并出现早期最大峰值双峰曲线，后期最大峰值双峰曲线及单峰曲线3种类型。,症状发作后6小时，肌钙蛋白水平可以不升高。如果6小时内肌钙蛋白测定结果阴性，应当在症状发作后8-12小时再次测定。,在急性冠脉综合征危险分层中的意义,在,ACS,开通闭塞动脉全球运用战略（,GUSTO-,a,）,TNT,亚组研究中，测定单一,TNT,能够对表现为急性冠脉缺血的病人进行危险度分层，而且它对这类病人近期病死率具有预测价值。,ST,段抬高病人,cTNT,0.1ng/ml,者病死率为,13,，而那些入院时,cTNT,正常的,ST,段抬高病人病死率为,4.7,。,在急性冠脉综合征危险分层中的意义,在,GUSTO-TNT,亚组研究中，证实入院时血,TNT,定性结果可用于对病死率和非致死性梗死后并发症危险度分层。,CTNT,阳性病人比,cTNT,阴性病人30天病死率显著升高（15.7,vs6.2，p=0.001）, TNT,结果具有独立的预后意义，这样在这一人群中应用例如,cTNT,这样的心肌标记物可以提高病人分类质量和改善治疗策略包括出院时间。,在急性冠脉综合征危险分层中的意义,在,FRISC,试验中，976例不稳定性心绞痛病人被随机给予低分子肝素与安慰剂。接诊后12小时内测定,cTNT,并随诊5个月，观察心脏性死亡或心肌梗死。危险事件随,cTNT,水平升高而升高（0.18,ng/ml,为16.1），多因素分析显示,cTNT,和年龄、高血压、抗心绞痛药物数量及心电图变化等临床变量是心脏性死亡或心肌梗死的独立预示因子。,在急性冠脉综合征危险分层中的意义,TIMI3,临床试验，随机回顾分析1404例非,Q,波心肌梗死或不稳定性心绞痛病人的结果表明，,TNT,是一个42天病死率的预示因子，,cTNT,阳性病人病死率为3.7，而阴性者为1.0，死亡危险性随,cTNT,浓度增加而增加；多因素分析显示，,ST,段压低（,p65岁（,p75狭窄）率在,cTNT,阳性（0.1,ng/ml）,组病人为89。相比之下，,cTNT,组为49（,p=0.002）；cTNT,阳性病人的多支血管病变率也显著较高（67,vs29%,p=0.003）。,在急性冠脉综合征危险分层中的意义,国内研究表明在,cTNT,升高的不稳定心绞痛（,UA）,病人、非致死性心肌梗死及心脏性死亡的发生率分别为 2 2.7%和 2 9.5% ,较国外文献偏高,可能与极早期血运重建治疗比国外少有关。与,cTNT,正常组比较 ,cTNT,升高组、非致,死性心肌梗死及心脏性死亡的发生率显著增高,(,0.0 1 ),。,在急性冠脉综合征危险分层中的意义,病理研究表明 ,死于的患者在尸检时常可发现微小的灶状心肌坏死 ,这主要是由动脉粥样硬化斑块破裂 ,血小板激活 ,血栓形成和反复微栓塞所致 ,cTNT,升高提示此组患者存在局灶性心肌坏死。理论上讲 ,如此轻微的心肌损伤不会直接影响患者的预后。临床研究也证实的主要危险在于出现或猝死。因此,cTNT,升高实际上是反映了斑块不稳定 ,易于破裂和形成闭 塞性血栓 ,这是,cTNT,升高可以预测患者预后的最重要的原因。发生广泛心肌坏死是导致患者死亡的决定因素。,在急性冠脉综合征危险分层中的意义,有研究显示,患者多发生于入院,1,周内,提示早期鉴别高危患者的重要性,对升高的高危险应及早进行血运重建治疗,以预防和心脏性死亡,;,而正常且临床相对危险较低的患者因其病情通常较稳定,可先采取非介入性治疗方法。,对急性冠脉综合征治疗的指导价值,在,cTNT,阳性病人，接受低分子肝素病人与接受安慰剂病人相比5-7天病死率和心肌梗死率显著降低（6.0,vs2.4），,这样把,TNT,阳性而用低分子肝素治疗的病人危险性降到与,cTNT,阴性接受标准治疗的病人一样的水平（2.4），而且这种治疗的益处在长期随诊中得以维持。相比之下，在,cTNT,阴性初始危险性较低的病人，低分子肝素治疗57天后，病死率或心肌梗死率的降低无统计学意义，长期随诊也无差异。,对急性冠脉综合征治疗的指导价值,在,CAPTURE,试验中，不稳定性心绞痛病人随机分配在,PCI,干预前、干预中和干预后,12,小时用阿昔单抗或安慰剂治疗,12,24,小时，所有阶段的心肌梗死发生率在阿昔单抗治疗病人组中均明显为低。一项,TNT,亚组研究结果提示所观察到的治疗益处主要局限于,TNT,阳性病人。在,cTNT0.1ng/ml,的病人阿昔单抗与安慰剂无显著差异相对危险比为,1.26,（,95,CI0.74-2.31,）。,对急性冠脉综合征治疗的指导价值,治疗组肌钙蛋白阳性病人获益最大，其获益的潜在机制可能与冠脉血栓的溶解有关。在,TNT,阳性病人中，,14.6,的病例在最初血管造影时可见到血栓，而在,TNT,阴性病人只有,4.2,。应用阿昔单抗改善预后与血栓溶解存在高度联系，并与,TNT,阳性病人,TIMI,血流进一步改善有关。,其 他,国内小样本研究显示：,溶栓后3/ 2浓度比值 ,再通组显著高于未通组 ,以该比值 1.48作为判定冠脉再通的界值 ,其对判断冠脉再通的敏感性、特异性、预测值与 峰值时间判断再通无显著性差异。说明溶栓后 3/ 2浓度比值 1.48可作为一指标帮助临床分析是否冠状动脉再通 ,该比值免除了多次反复采血检测的弊端 ,具有迅速、简捷、省时等优点 ,为在 3内判断冠脉再通提供证据。,与以峰值时间 (0.0 5),。,