精神科常用风险评估量表的使用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/6/8,#,精神科常用风险评估量表的使用,单位：江苏省五台山医院,部门：一病区,姓名：刘会华,患者跌倒（,坠,坠床）危险,因,因素评估记,录,录单,自理能力等,级,级量表（,Barthel,指数评定）,住院精神疾,病,病患者噎食,/,窒息风险评,估,估量表,外走行为评,估,估表,Braden,压疮护理评,估,估单,目录,患者跌倒（,坠,坠床）危险,因,因素评估记,录,录单,评估项目,病情,分值,评估日期,年龄,75,岁或,10,岁,1,使用药物,镇静安眠药,2,降压药,1,降糖药,1,其他高危药物,1,自理能力,无,4,部分,3,感受,视觉、听觉异常,1,身体状况,肢体障碍,2,体位性低血压,2,神志,烦躁,4,谵妄,2,嗜睡,1,模糊,1,既往史,有跌倒、坠床史,2,评估总分,关于年龄,跌倒在我国,全,全人群的意,外,外伤害死因,中,中排在第,4,位,老年人生理,功,功能随着增,龄,龄逐步衰退,，,，导致平衡,各,各发面功能,下,下降，而易,导,导致老年患,者,者发生跌倒,。,。,儿童跌倒,/,坠床的主因,的,的外来的，,滚,滚动,/,翻身或是由,于,于环境风险,因,因素绊倒或,滑,滑倒；或者,是,是婴儿被父,母,母或护理人,员,员使其落下,是,是主要原因,。,。,关于药物,使用药物患,者,者入院前正,在,在服用或者,住,住院期间服,用,用的高危药,物,物,同时使用两,种,种以上其他,高,高危药物的,要,要累积计算,分,分数,关于药物,其他高危药物,代表药物,麻醉药,吗啡、芬太尼、哌替啶,抗癫痫药,丙戊酸盐、卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯,抗痉挛药,山莨菪碱,(654-2),、巴比妥类,肌肉松弛药,氯化琥珀胆碱,缓泻药,酚酞、番泻叶,利尿剂,速尿、氢氯噻嗪、螺内酯,抗抑郁药,帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛,抗焦虑药,苯二氮卓类（,.,西泮、,.,唑仑）和非苯二氮卓类（丁螺环酮、坦度螺酮）,关于药物,降血压药物,人体血流动,力,力学的改变,氨氯地平、,美,美托洛尔,体位性低血,压,压,影响意识、,精,精神、视觉,、,、平衡,降血糖药物,可,可,导致低血糖,的,的可能,二甲双胍、,格,格列本脲、,格,格列吡嗪,关于药物,镇静安眠药,第一代镇静,安,安眠药包括,了,了巴比妥类,、,、水合氯醛,、,、三溴合剂,和,和安泰乐（,羟,羟嗪）等。,第二代镇静,安,安眠药主要,是,是指苯二氮,卓,卓类镇静催,眠,眠药。如地,西,西泮、舒必,利,利、硝西泮,、,、艾司唑仑,、,、阿普唑仑,、,、劳拉西泮,等,等。,第三代镇静,催,催眠药物主,要,要包括唑吡,坦,坦、扎来普,隆,隆、佐匹克,隆,隆。,关于药物,跌倒的发生,与,与药物剂量,有,有关，,“,尤其在首次,治,治疗、药物,加,加量时最为,显,显著,”,。,跌倒的发生,也,也与用药时,间,间有关，有,研,研究显示，,发,发生在口服,药,药物后,0.51,小时内的跌,倒,倒发生率，,比,比,1,小时的发生,率,率高，因此,应,应重点预防,发,发生在服药,后,后,0.51,小时内的跌,倒,倒事件。,关于自理能,力,力、感觉及,肢,肢体障碍,自理能力减弱,肢体残缺、偏瘫，需要他人或辅助器协助,种综合症、眼部疾患,上肢及下肢功能障碍、下肢无力,关于自理能,力,力、感觉及,肢,肢体障碍,丧失活动能力改变体位需他人协助的,自理能力完全缺失,不计分值,关于跌倒病,史,史,是指因疾病,因,因素如意识,丧,丧失、平衡,失,失调导致的,跌,跌倒。,不包括外界,因,因素引起的,偶,偶然跌倒。,最近一年内,有,有跌倒病史,的,的,关于分值及,频,频率,0-1,分,无风险,2,分,低度危险,3-5,分,中度危险,5,分,高度危险,无需,再评,每周一次,病情变化随,时,时评估,首次风险评,估,估由责任护,士,士在患者入,院,院,2,小时内完成,。,。,如发生跌倒,坠,坠床意外事,件,件，按照流,程,程上报护理,部,部,自理能力等,级,级量表（,Barthel,指数评定）,项目,评分,标准,评估日期,1.,进食,10,5,0,可独立进食,需部分帮助,需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管,2.,洗澡,5,0,准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程,在洗澡过程中需他人帮助,3.,修饰,5,0,可独立完成（包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等）,需要他人帮助,4.,穿衣,10,5,0,可自己独立完成（包括穿脱衣、西口子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）,需要部分帮助,需极大帮助或完全依赖他人,5.,控制大便,10,5,0,可控制大便,偶尔失控或需要他人提示,完全失控,6.,控制小便,10,5,0,可控制大便,偶尔失控或需要他人提示,完全失控,7.,如厕,10,5,0,可自己独立完成（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等）,需要部分帮助,需极大帮助或完全依赖他人,8.,床椅转移,15,10,5,0,可独立完成,需部分帮助,需极大帮助,完全依赖,9.,平地行走,15,10,5,0,可独立在平地行走,45,米,需部分帮助,需极大帮助,完全依赖,10.,上下楼梯,10,5,0,可独立上下楼梯,需部分帮助,徐极大帮助或完全依赖他人,术语和定义,1,进食：指用合适的,餐,餐具将食物,由,由容器送到,口,口中，包括,用筷子、勺,子,子或叉子取,食,食物、对碗,/,碟的把持,咀嚼、吞咽,等,等过程。,l0,分：独立进,食,食（在合理时间,内,内独立进食,准,准备好的食,物,物）,5,分：需部分,帮,帮助（前述,某,某个步骤需,要,要一定帮助,）,）,0,分：需极大,帮,帮助或完全,依,依赖他人。,1,）“合适”,正,正常人进食,时,时的餐具与,过,过程不包括,管,管喂、吸食,2,）“独立”,进,进食过程无,需,需他人帮助,（,（持、取、,进,进、嚼、吞,）,）,3,）“合理时,间,间”根据正,常,常人，在合,理,理定量，无,外,外来干扰的,时,时,间概念，不,包,包括酒宴,Barthel指数评,定,定量表细则,2,.,洗澡指在具备洗,澡,澡环境条件,下,下，完成的,洗,洗澡过程（脱衣、冲,洗,洗、擦、穿,衣,衣）,5,分：准备好,洗,洗澡水后，,可,可自己独立,完,完成,0,分：在洗澡,过,过程中需他,人,人帮助,3.,修饰：包括洗脸、,刷,刷牙、梳头,、,、刮脸等,5,分：可自己,独,独立完成,0,分：需他人,帮,帮助,Barthel指数评,定,定量表细则,4.,穿衣：穿,/,脱衣服、系,扣,扣、拉拉链,、,、穿,/,脱鞋袜、系,带,带,10,分：可独立,完,完成,5,分：需部,分,分帮助,0,分：需极,大,大帮助或完,全,全依赖他人,部分帮助,能自己穿或,脱,脱，但需他,人,人帮 助整,理,理衣物、系,扣,扣子、拉拉,链,链、系鞋带,等,等,部分帮助,指,某,某,一,一,环,环,节,节,中,中,的,的,协,协,助,助,，,，,如,如,大,大,脑,脑,或,或,神,神,经,经,、,、,精,精,神,神,系,系,统,统,疾,疾,病,病,后,后,对,对,患,患,者,者,精,精,细,细,动,动,作,作,过,过,程,程,的,的,影,影,响,响,（,（,如,如,脑,脑,血,血,管,管,病,病,后,后,遗,遗,症,症,、,、,老,老,年,年,痴,痴,呆,呆,、,、,脊,脊,柱,柱,腰,腰,椎,椎,疾,疾,病,病,等,等,患,患,者,者,）,）,Barthel,指,指,数,数,评,评,定,定,量,量,表,表,细,细,则,则,5.,大,便,便,控,控,制,制,10,分,：,：,可,可,控,控,制,制,大,大,便,便,5,分,：,：,偶,偶,尔,尔,失,失,控,控,0,分,：,：,完,完,全,全,失,失,控,控,6.,小,便,便,控,控,制,制,10,分,：,：,可,可,控,控,制,制,小,小,便,便,5,分,：,：,偶,偶,尔,尔,失,失,控,控,0,分,：,：,完,完,全,全,失,失,控,控,Barthel,指,指,数,数,评,评,定,定,量,量,表,表,细,细,则,则,7.,如厕包括擦净、整,理,理衣裤、冲水,等,等过程,10,分：可独立完,成,成,5,分：需部分帮,助,助（需他人搀,扶,扶、冲水或整,理,理衣裤等）,0,分：需极大,帮,帮助或完全依,赖,赖他人。,8.,床椅转移从床上到座椅,上,上的体位改变,15,分：可独立完,成,成,10,分：需部分帮,助,助（需他人搀,扶,扶或使用拐杖,）,）,5,分：需极大,帮,帮助（较大程,度,度上依赖他人,搀,搀扶和帮助,0,分：完全依,赖,赖他人,Barthel指数评定量,表,表细则,9.,平地行走,15,分：可独立在,平,平地上行走,45m,10,分：需部分帮,助,助（需他人搀,扶,扶，用拐杖、,助,助行器等,5,分：需极大,帮,帮助（行走时,较,较大程度上依,赖,赖他人）,0,分：完全依,赖,赖他人,Barthel指数评定量,表,表细则,10,.,上下楼梯,:,10,分：可独立上,下,下楼梯,5,分：需部分,帮,帮助（需扶楼,梯,梯、搀扶，使,用,用拐杖等）,0,分：需极大,帮,帮助或完全依,赖,赖他人,Barthel指数评定量,表,表细则,自理能力分级,自理能力,等级划分标准,需要照护标准,重度依赖,总分,40,分,全部需要他人照护,中度依赖,总分,41-60,分,大部分需要他人照护,轻度依赖,总分,61-99,分,少部分需要他人照护,无需依赖,总分,=100,分,无需他人照护,住院精神疾病,患,患者噎食,/,窒息风险评估,量,量表,项目,导致噎食的危险因素,评分,标准,1.,既往史,既往曾发生过噎食现象,2,2.,药物副反应,药物致锥体外系反应,3,唾液分泌减少、口干,1,3.,脑器质性疾病,中、重度痴呆者,1,脑血管意外后遗症者,1,有癫痫发作史者,1,4.,精神症状,极度兴奋、抢食者,3,饥饿感增加、暴饮暴食者,3,进食速度过快未充分咀嚼者,3,5.,生理因素,老年人牙齿脱落影响咀嚼功能者,1,老年人咳嗽、吞咽反射减退者,3,总计得分,22,评估者,复评者,评估说明,2-6,分,有发生噎食的可能,7-14,分,容易发生噎食,15,分,极有可能发生噎食,评估护士要向,护,护士长报告，,护,护士长再进行,复,复评，要医生开具“,防,防噎食”医嘱,。,。护理部定期监,督,督,需每周评定一,次,次，直至病人,分,分数低至危险,度,度,级,外走行为评估,表,表,项目,分数,得分,日期,有,无,1.,既往有外逃病史,2,0,2.,不安心住院，常在门口逗留,3,0,3.,认为病区不安全,1,0,4.,不认为自己有病,1,0,5.,听到有人叫他出去,2,0,6.,对药物副反应认识不足,1,0,7.,合理要求得不到满足,3,0,8.,强制性入院,3,0,9.,对住院治疗感到恐惧,3,0,10.,强烈思念亲人,2,0,11.,住院周期长而焦虑,1,0,总计得分,评估者,审核者,评估说明,10,分,每周评估记录,1,次,责任组上或护士长每周审核，病情变化要随时评估,15,分,提示外走高危人群,汇报医生，开具防外走医嘱，严格交接班,评估说明,新入院患者首,次,次评估由责任,护,护士完成，责,任,任组长或护士,长,长负责审核,如患者发生外,走,走行为，应与,“,“护理不良事,件,件上报表”一,并,并上交护理部,Braden,压疮评分表,评分内容,评估计分标准,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,1.,感 知,完全受限,极度受限,轻度受限,没有改变,2.,潮 湿,持久潮湿,非常潮湿,偶尔潮湿,很少潮湿,3.活动能力,完全卧床,局限于椅,偶尔步行,经常步行,4.移动能力,完全受限,严重受限,轻度受限,不受限,5.,营 养,重度营养摄入不足,可能营养摄入不足,营养摄入适当,营养摄入良好,6.,摩擦力和剪切力,已成为问题,有潜在问题,无明显问题,评分在,15-18,分提示轻度危,险,险；评分在,