糖尿病预防控制与诊治ppt

,*,*,北京协和医院内分泌科,*,*,协和临床内分泌代谢论坛,纪念刘士豪教授诞辰,110,周年学术论坛,PUMCH Clinical Endocrinology and Metabolism Forum, PCEMF 2010,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病预防控制与诊治,什么是糖尿病？,糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、,血糖增高,为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。,致病原因：遗传因素环境因素（各占,50%,）,致病条件：长期作用,基本病理：血糖增高其他代谢紊乱,主要问题：胰岛素分泌不足抵抗,-细胞,胰岛素,细胞膜,葡萄糖,转运,介导,与/或,磷酸化作用,细胞内酶、蛋白质、,RNA、DNA,的合成,胰岛素的作用机制,Kruszynska Y, Olefsky JM.,J Invest Med.,1996;44:413-428,（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）,高血糖的,机理,朱门酒肉臭，,路有冻死骨。,社会动荡,血中有高糖，,细胞缺能量。,糖尿病,糖尿病的诊断标准,静脉葡萄糖氧化酶法血糖,空腹血糖,7.0mmol/L,餐后两小时血糖,11.1mmol/L,随机血糖,11.1mmol/L,糖化血红蛋白,6.5,2010,年,ADA,糖尿病诊疗指南,糖尿病天地,临床刊,2010,年,2,月第,4,卷第,2,期,中国人的糖尿病患病率,患病率（,%,）,粗 标准化的,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报,2010 3 25,男,女,总体,中国糖尿病的现状,在中国普通成年人群中，糖尿病已达到流行性的比例。总体上，,9420,万,20,岁的成年人（,9.7%,的,成年人口）有糖尿病，,并且在这些病例中的,60.7%,，糖尿病未得到诊断。,此外，,1.482,亿成年人（,15.5%,）处于糖尿病前期，这是发生显性糖尿病和心血管疾病的一个重要危险因素。,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报,2010 3 25,20,至,30 30,至,40 40,至,50 50,至,60 60,至,70 70,患病率（,%,）,年龄（岁）,总糖尿病,中国人的年龄与糖尿病患病率,中国人的糖尿病患病率,杨文英等 中国医学论坛报,2010 3 25,这项研究使用了一个有全国代表性的样本，,其中包括来自中国,14,个省市，,年龄,20,岁的,46239,名成年人。,男,女,我国糖尿病呈迅猛增长之势,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报,2010 3 25,危害巨大,给患者造成生活上的不便,以及肉体和精神上的痛苦,并发症对健康和生命的威胁,甚至导致残废和早亡,巨大的资金和资源上的,花费,急性并发症,糖尿病,酮症酸中毒,高血糖高渗状态,糖尿病,乳酸性酸中毒,慢性并发症,大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足,微血管并发症：眼底病、肾病,神经并发症：感觉神经、运动神经、 自主神经,糖尿病的分型,1,型糖尿病：,9%,2,型糖尿病：,90%,其他特殊类型的糖尿病：,1%,妊娠糖尿病,2型糖尿病的概念,由于胰岛素抵抗和/或胰岛素缺陷而引起，以糖、脂、蛋白代谢紊乱为特征，并能引起多种并发症的一种疾病。,2,型糖尿病发病的致病因素,遗传易感性,体力活动减少及,/,或能量摄入增多,肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）,低体重出生儿,中老年,吸烟、药物及应激（可能）,患病率剧增,的遗传因素,中国人为好发人群,：现在病人多，,富裕国家华人在 10% 以上,节约基因学说，,基因改变慢于环境,因素的改变,千万年,几百年,患病率剧增,的环境因素,生活水平提高：,热量密集型食品增多,平均寿命延长：,老龄化,医疗条件改善：,警惕性,及,发现率提高,20,至,30 30,至,40 40,至,50 50,至,60 60,至,70 70,不健康不科学的生活模式：,对,糖尿病,的无知,热量摄取过多,体力活动减少,而,导致肥胖,心理应激增多,患病率剧增,的环境因素,顺道者生,素问,上古天真论,：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。,逆道者衰,今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。,2型糖尿病发病机理,胰岛素（效应）抵抗,胰岛素（分泌）缺陷,在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和,细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常,胰岛素抵抗,脂肪组织,脂溶解增加,增加,TNF,Resistin?,血浆,FFA,升高,增加葡萄糖输出,胰腺,-,细胞,受损,高血糖,胰岛,-,细胞去,颗粒化减少,血浆胰岛素,水平降低,-,减少葡萄糖转运，,降低,GLUT4,活性,+,增,生,2,型,糖尿病的阶段,细胞功能(%),餐后,高血糖,糖耐,量,异常,型糖尿病,第一阶段,型糖尿病,第二阶段,型糖尿病,第三阶段,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,离,确诊时间（年）,Lebovitz H.,Diabetes Review,1999;7:139153.,0 0.5 1 2 3,小时,30,25,20,15,10,5,血糖值（,mmol/L),0 0.5 1 2 3,小时,血浆胰岛素值（,u,l/ml),180,150,120,90,60,30,正常人,肥胖者,糖尿病（轻）,糖尿病（中）,糖尿病（重）,口服葡萄糖测试后的血浆葡萄糖和胰岛素水平,Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676686,300,200,100,0,血浆葡萄糖浓度,(,mg/dl),时间 (小时,),餐,后高血糖,空腹高血糖,正常,06001200180024000600,2,型糖尿病高血糖的构成,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,2型糖尿病糖尿病的自然病程,微血管,大血管,2型糖尿病的发展,2型糖尿病,IGT,糖代谢受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病,30% 50-100% 50%,50% 70-150%,40%,70% 150% 10%,100% 100%,Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156,急性并发症,慢性并发症,血管、神经,感染,冰山,糖尿病,中医对,2,型糖尿病的认识简介,黄帝内经,奇病论,此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为,消渴,。,景岳全书,：,消渴病,，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也。,中医对,2,型糖尿病的认识简介,中医认为糖尿病属“,消渴病,”范畴。,内生燥热,耗伤阴精,口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体消瘦、大便干结、乏困无力、皮肤燥痒、易生疖肿。,饮食不节,积热伤津,情志失调,郁火伤阴,先天不足,水火失衡,症见,津亏、气虚、阳虚、寒凝,瘀血、痰湿、气滞、,热毒,外感邪气,消渴本证,胸痹（冠心病）,中风（脑血管意外）,眩晕（高血压）,麻木、痹证（周围神经病变）,水肿（糖尿病肾病）,消渴变证,瘀,血贯穿消渴全病程,阴虚内燥（初期）,气阴两虚（中期）,阴损及阳（晚期）,津虚血浓内生瘀血,推动无力,内生瘀血,阳虚寒凝,内生瘀血,消渴变证,消渴本证,胸痹,（冠心病）,中风,（脑血管意外）,眩晕,（高血压）,麻木、痹证,（周围神经病变）,水肿,（糖尿病肾病）,发生致死性脑卒中的,危险增加23倍,2,型,糖尿病患者合并大血管病变的情况,发生致死性心脏病的,危险增加24倍,高血压,截肢的危险增加15倍,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病,心电图异常,间歇性跛行,*,与普通人群相比,视,网膜病变,21%,糖,尿病肾病,18.1%,勃,起功能障碍,20%,足,背动脉搏动无法触及,13%,足,部皮肤缺血性改变,6%,足部,振动感受阈,异常,7%,糖,尿病诊断时合并微血管病变的情况,糖尿病的三级预防,一级防治：,非糖尿病者不得糖尿病,二级防治：糖尿病病人,不得并发症,三级防治：,有并发症的糖尿病病人不残废或早亡,中医治未病,未病先防,即病早治,已病防变,瘥后防复,糖尿病中西医结合防治的需求和优势,糖尿病是一种复杂的、多层面、多网络、多器官损伤的疾病。对付这种疾病，一种方法很难解决问题。所以，,我们提倡中西医结合治疗糖尿病。,教育心理,饮食疗法,体育疗法,药物疗法,病情监测,糖尿病的治疗,先贤智慧,人情真理,灵枢,师传,：人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？,糖尿病教育,饮食疗法,控制,总热量,：主食、副食、零食,合理,营养成分：碳水化合物（,55%,）、脂肪（,25%,）、蛋白质（,20%,）,少量多餐,：一天不少于三餐，一餐不多于二两,高纤维饮食,：粗粮、蔬菜、水果,清淡饮食,：少油、少盐、低糖,不动烟酒,：戒烟限酒,糖尿病饮食量计算法,主食量,（两）,=,标准体重,10-1,肉食：瘦肉,2-4,（两）,蔬菜：绿叶蔬菜,1,斤,蛋奶：鸡蛋,1,个、牛奶,250ml,体型,卧床,轻体力劳动,中体力劳动,重体力劳动,消瘦,0,1,2,4,正常,-1,0,1,3,肥胖,-2,-1,0,2,-运动疗法,持之以恒：每周,5,次以上，每次半小时以上,量力而行：,避免强烈、竞争性运动，,适宜心率,= 170 -,年龄,有氧运动：强度适中、,时间较长、有节奏的全身运动,-,糖尿病,监测,血糖：,每月至少,1,次血糖谱（,4,或,7,次天）,糖化血红蛋白（,HbA1c,） ：,每2月1次,尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球,体重,/,血压,：,首诊必查，,1,次,/3,月，此次高下次再测,血脂,/,血黏,：首诊必查，,1,次,/,每年，此次高下次再测,肝肾功,、,心电图、眼底,：根据病情决定次数,指南临床监测方案,项目,初访,月访,季访,年访,血脂、尿蛋白、肝肾功,视力、眼底、心电图,足背动脉、,HbA1c,体重、血糖、血压、尿常规,血糖谱,4,次血糖谱,7,次血糖谱,8,次血糖谱,空腹（早餐前）,早餐后两小时,午餐前,午餐后两小时,晚餐前,晚餐后两小时,睡前,夜间,综合治疗，全面达标,生活模式改善,针对性使用各种药物,争取全面达标,监测糖尿病的五项达标,体重达标：,减肥对付臃肿的杀手,血糖达标：,降糖对付甜蜜的杀手,血压达标：,降压对付无声的杀手,血脂达标：,调脂对付油腻的杀手,血黏达标：,降黏对付黏稠的杀手,体重达标,BMI,中年,24,（超重） 老年,28,（肥胖）,体重,不超过（身高,100,）为宜,腰围,男,2,尺,7,（,90,厘米）,女,2,尺,4,（,80,厘米）,血压达标,年龄, 60,岁,60,岁,血压,(,mmHg),130/80,140/90,血脂达标,血脂,理想,mmol/L(mg/dl),甘油三酯, 1.5 (135),胆固醇, 4.5 (180),低密度脂蛋白胆固醇,1.1 (44),血液流变学指标达标,全血黏度及血浆黏度不高,血沉不快,纤维蛋白原不浓,红细胞压积、变形性、聚集指数正常,适可而止，过犹不及,体重不宜过低，否则血糖波动、抵抗力下降,血糖不宜低于,3.9,毫摩尔,/,升,( 70,毫克,/,分升,),，否 则升糖、升压激素过多，导致心脑血管病,血压不宜低于,100/60,毫米汞柱，,否则血管梗塞,血脂不宜过低，否则可造成内皮,和血管损害,血黏不宜过低，否则可加重出血,糖尿病的药物治疗,？,药物,的,分类,口服降糖药、 胰岛素、,降压药、调,脂,药、降黏药、减肥药,对症治疗药物,中药,：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病的相关病变,2型糖尿病治疗原则,1、尽早治疗,2、联合治疗,1、尽早治疗,如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标。在这种情况下，应及时采用药物治疗。,当前一级方案治疗效差时，应尽早启用下一级方案。,2型糖尿病实用目标与治疗（第三版）,亚洲太平洋地区2型糖尿病政策组,胰岛素分泌曲线和2型糖尿病的理性治疗,Matthaei S, et al. Endocr Rev 2000,1:585,运动,饮食,病人教育,二甲双胍,格列酮类,磺脲类,胰岛素,80 120 160 200,空腹血糖 (,mg/dl),100,80,60,40,20,0,OGTT,时胰岛素平均水平(,mU/l),双胍类（二甲双胍）,主要作用,* 提高胰岛素敏感（抑制肝糖过多输出）,* 抑制肠葡萄糖吸收,* 不刺激,细胞分泌胰岛素,重要缺点,乳酸性酸中毒、肾损害禁用、老年人慎用,消化道副作用,与多种药物有相互作用,依从性差（44%治疗一年后中断）,二甲双胍 250-750,mg /,次 餐后即服,双胍药适用对象,各型糖尿病，食欲较为旺盛者,体重较重者，空腹血糖较高者,年龄不太大，无乳酸增高之虞者,葡萄糖苷酶抑制剂,药名,毫克,/,片,作用特点,伏格列波糖,0.2,副作用小,阿卡波糖,50,餐前嚼服,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,各型糖尿病,餐后血糖较高者,糖苷酶抑制剂,主要作用,*抑制小肠,a-,糖苷酶活性,*延缓葡萄糖吸收,*降低餐后高血糖,*不兴奋胰岛素分泌,主要缺点,*常有消化道副作用,*与食物同服，顺从性差（51%一年后中断）,同第一口食物嚼服,胰岛素刺激剂,磺脲类药,药 名,商品名,作用特点,甲磺丁脲,D860,作用平和，价格便宜,格列齐特,达美康,作用时间较长,格列喹酮,糖适平,作用平和，肾病可用,格列吡嗪,美吡达、迪沙,作用较强，快速短效,格列本脲,优降糖,作用最强，价格便宜,格列美脲,亚莫利,作用快而强，服用方便,磺脲药适用对象,2,型糖尿病，有胰岛素分泌者,血糖升高，尤其是空腹血糖较高者,体重较轻或正常者,磺脲类主要作用和缺点,主要作用,主要兴奋,细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。,兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。,主要缺点,低血糖、肝、肾毒性,促使胰岛素抵抗者,细胞功能衰竭,餐时服用，顺从性差,长期服用可失效,与多种药物有相互作用,常用磺脲类药物,药名,剂量范围,半衰期,格列苯脲,2.5-20,mg,5,h,格列吡嗪,2.5-20,mg,4,h,格列齐特,80-320,mg,12,h,格列喹酮,60-180,mg,4,h,格列波脲,12.5-75,mg,8,h,格列美脲,4-12,mg,12,h,胰岛素刺激剂,格列奈类,药名,商品名,毫克,瑞格列奈,诺和龙、孚来迪,0.5,、,1,、,2,那格列奈,唐力,60,、,120,格列奈类适用对象,2,型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者,血糖，尤其是餐后血糖较高者,体重较轻或正常者,苯甲酸的衍生物（诺和龙）,主要作用,主要兴奋,细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。,作用快、短暂餐时血糖调节剂,肝脏代谢95%，有效剂量小，有肾脏保护作用,主要缺点,依从性受到多次服用的影响,于多种药物有相互作用,可引起低血糖,诺和龙0.5-4.0,mg,每餐前15分钟服用,格列酮,药名,毫克,/,片,罗格列酮,2,、,4,、,8,吡格列酮,15,、,30,、,45,格列酮适用对象,各型糖尿病及糖尿病前期者,胰岛素抵抗较重者,经济条件较好者,胰岛素增敏剂,主要作用,结合,过氧化物酶体增殖活化物受体,（PPAR,),，,使之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。,通过增加葡萄糖转运,GLUT-4,的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。,主要缺点,罕见的肝功损害,有加重水肿、心衰的可能,低血糖,口服药治疗原则,因人而异：年龄大、病程长、并发症重者较宽松，体重轻首选胰岛素促泌剂，体重重首选双胍,因糖而异：基础血糖及,HbA1c,水平高者，达标时间可较长；空腹血糖高多考虑磺脲及双胍，餐后血糖高多考虑格列奈和糖苷酶抑制剂,因药而异：疗效、副作用、服用方便、价格适宜,胰岛素作用示意图,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素,(mu/L),血糖,(mmol/L),时 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,胰岛素,主要作用,* 直接降低血糖,* 解除高血糖毒性而改善,细胞功能和胰岛素抵抗,* 不兴奋内源性胰岛素释放,主要缺点,* 低血糖,* 对胰岛素抵抗为主者作用差,* 顺应性差,适应症,1,型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，,LADA),血糖较高的型糖尿病早期以及口服降糖药失效的,2,型糖尿病，尤其是消瘦者,有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症,有较重的糖尿病慢性并发症者,糖尿病妊娠或妊娠糖尿病,常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素制剂,起效时间（,h,）,高峰时间（,h,）,有效作用时间（,h,）,药效持续时间（,h,）,超短效胰岛素类似物,（,IA,）,0.25-0.5,0.5-1.5,3-4,4-6,短效胰岛素（,RI,）,0.5-1,2-3,3-6,6-8,中效胰岛素（,NPH,）,2-4,6-10,10-16,14-18,长效胰岛素（,PZI,）,4-6,10-16,18-20,20-24,预混胰岛素,70/30,（,70%NPH 30%,短效）,0.5-1,双峰,10-16,14-18,预混胰岛素,50/50,（,50%NPH 50%,短效）,0.5-1,双峰,10-16,14-18,晚期,2,型糖尿病的胰岛素替代治疗,胰岛素注射时间,早餐前,午餐前,晚餐前,睡前（,10pm),方案,1,RI,或,IA,+NPH,RI,或,IA,RI,或,IA,NPH,方案,2,RI,或,IA,+NPH,RI,或,IA,+NPH,方案,3,RI,或,IA,+PZI,RI,或,IA,RI,或,IA,注：,RI,，普通（常规、短效）胰岛素；,NPH,，中效胰岛素；,PZI,，精蛋白锌胰岛素；,IA,，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同,1,型糖尿病,胰岛素用量计算,初始计量,=,（空腹血糖值,-6,）,*,体,重,18,空腹血糖值,- 4,当日睡前调整量,晚餐前血糖值,- 4,次日空腹调整量,1,0,1,0,2,1,2,1,3,2,3,2,4,3,4,3,4,以上,4,4,以上,4,-1,-2,-1,-2,胰岛素用量调整,注：上表用于,60,岁以下患者,60,岁以上患者血糖值,-6,2、联合治疗,当一药治疗无效时可联合另一类,药物治疗。,低剂量的各类药物的联合应用，,可减少每一药物的毒副作用。,2型糖尿病降糖药物联合的可能选择,胰岛素,刺激剂,二甲双胍,胰岛素,增敏剂,胰岛素,糖苷酶抑制剂,型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖,联合要点：、异类联合,、增效、减毒,联合种类：一般种，必要时种,考虑因素：费用疗效,胰岛素抵抗,改善,高血糖,脂肪组织,减少葡萄糖转运，,降低,GLUT4,活性,脂溶解增加,-,增加葡萄糖输出,增加,TNF,Resistin?,血浆,FFA,升高,胰腺,-,细胞,受损,胰岛,-,细胞去,颗粒化减少,血浆胰岛素,水平降低,优降糖,葛根、黄芪,地黄,南五味子,中西医结合多靶点联合作用,高血糖,胸痹,（冠心病）,中风,（脑血管意外）,眩晕,（高血压）,麻木、痹证（周围神经病变）,水肿,（糖尿病肾病）,阴虚内燥（初期）,气阴两虚（中期）,阴损及阳（晚期）,津虚血浓内生瘀血,推动无力,内生瘀血,消渴变证,消渴本证,生津活血,补气活血,温阳活血,阳虚寒凝,内生瘀血,预防,治疗,地黄、,葛根、天花粉,黄芪、山药、,葛根、南五味子,降压药物,类别,药名,血管紧张素酶抑制剂,开博通、一平苏、雅施达,血管紧张素受体抑制剂,科素亚、海捷亚、代文,钙离子拮抗剂,络活喜、波依定、尼群地平,利尿剂,双氢克尿塞、降压,0,号,阻滞剂,博苏、阿尔马尔、倍他乐克,其他,阻滞剂、血管扩张剂,调脂药物,主要作用,学名,商品名,降,TG,为主,/,TC,为辅,非诺贝特,力平脂,苯扎贝特,必降脂，脂康平,益多脂,特调脂，洛尼特,降,TC,为主,/,TG,为辅,氟伐他汀,来适可,普伐他汀,帕瓦停,辛伐他汀,舒降之，塞瓦停,血脂康,(,中药,+,洛伐他汀,),规范治疗，托起患者的明天,谢谢,社区,2,型糖尿病病例管理技术,人体血糖的调节,降糖激素,胰岛素,抑制糖吸收,促进骨骼肌摄取葡萄糖,抑制肝糖原降解、促进糖原合成,升糖激素,胰高血糖素,皮质激素,生长激素,药物的作用,促进胰岛分泌,提高外周组织对胰岛素的敏感性,抑制糖吸收,胰岛素增敏剂,糖尿病的损害,近期直接,酮症酸中毒,高渗性昏迷,低血糖,远期潜在,感染,肾损害,眼病,神经病变,外周血管病变,心血管病变,脑血管病变,社区,2,型糖尿病病例管理初诊流程图,社区,2,型糖尿病病例管理随访流程图,社区糖尿病病例管理初诊流程图,社区糖尿病病例管理随访流程图,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围,2,型糖尿病,目的,早发现,规范治疗,减少并发症,评估,危险情况和体征检查,看：有意识改变吗？,当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。,问：当时是否有如下症状？,患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？,患者是否心慌、出汗？,是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？,上述任何一项症状,/,体征出现异常，,须在紧急处理后立即转诊。,评估（,1,）,检查人群,第一次来机构的,35,岁以上居民,需要检测血糖的居民或病人,检查血糖：空腹或随机血糖,空腹血糖,16.7mmol/L,（随机血糖,20mmol/L,） 怀疑酮症酸中毒,空腹血糖（随机血糖）,2.8mmol/L,，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊,如果,2.8mmol/L,空腹血糖,16.7mmol/L,（,2.8mmol/L,随机血糖,20mmol/L,），继续以下步骤,注意：,对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖,若餐后血糖高于,10.0mmol/L,，应按照血糖控制,不满意,的患者分类类别进行处理。,若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制,满意,的患者分类类别进行管理。,评估（,2,）,询问,基本信息,病历号，姓名，就诊日期等,询问是否确诊糖尿病,症状,多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染,询问是否有并存的临床情况,脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统,生活习惯,吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,评估（,3,）,检查,一般情况,体重、身高、,BMI,、血压,视力、眼底,相关检查,血糖、糖化血红蛋白（,HbA1C,）,血常规、尿常规、,24,小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值,总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、,Cr,、,BUN,、,K,、,Na,、血浆纤维蛋白原,心电图、超声,X,线检查等,建立健康档案，填写记录表,个人一般情况表,建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）,年检表,按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。,每年进行一次,随访表,每次随访时均应填写,分类,根据血糖情况，将居民分为两大类：,血糖较理想：空腹血糖,7mmol/L,既往未诊断,2,型糖尿病的居民,既往诊断,2,型糖尿病的居民,血糖正常，无药物不良反应和并发症出现,血糖正常，有药物不良反应,血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常,血糖较差：空腹血糖,7mmol/L,血糖异常，无药物不良反应和并发症出现,血糖异常，有药物不良反应,血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常,处理（,1,）,分别对待，个性处理,未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖,糖尿病高危人群，要告知定期进行复查,已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理,处理（,2,）,未被确诊为糖尿病的居民,2.8 mmol/l ,空腹血糖,6.1mmol/l,告诉居民应每年监测一次血糖,6.1mmol/l,空腹血糖,7.0mmol/l,患糖尿病的危险性较高,加强对不良生活方式的改进,三个月后随访。,空腹血糖,7.0mmol/l,去除可能引起血糖升高的原因,三天后复查,转诊与随访,处理（,3,）,既往确诊为糖尿病的居民,血糖控制满意,确认是否有药物不良反应,是否有并存的临床症状,是否有新的并发症出现或并发症出现异常,血糖控制不满意,是否规律服药,是否存在药物不良反应,是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理（,4,）,患者规律服药,考虑药物无效,换用其他药物,2,周时随访,已调整过用药，仍无效,转诊,考虑药物有部分效果,调整现用药物剂量,或加用不同类的第二种药物,2,周时随访；,处理（,5,）,患者未规律服药,药物不良反应大,对症治疗并换用不同类的另一种药物,已调整过用药，仍然未达到控制目标,转诊,2,周内随访。,经常遗忘或担心药物的不良反应,解释说明,督促服药,更换依从性好的药物,2,周时随访。,处理（,6,）,出现新并发症或并发症出现异常,转诊,在,2,周内随访,按照上级医院的治疗意见进行病例管理,原因难以解释,转诊,2,周内随访,处理（,7,）,其他,合并症处理,根据相关疾病诊疗规范管理,告诉与教育,告知,参加病例管理花费少且危险性小。,生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素,降低降糖药物的数量和计量,下次随访的时间。,有针对性的健康教育，,提出改进意见,制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导,告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理（,8,）,糖尿病教育 ：,什么是糖尿病及严格控制血糖的意义,糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻,治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现,并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。,个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。,饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。,如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（,9,）,特别注意,其他疾病可使血糖控制失败,不要随意停用口服降糖药或胰岛素。,保证进食、运动和药物使用间的平衡,避免过度饮酒,在病情不稳定时每天至少测,4,次血糖或每天至少测,2,次尿酮,如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,处理（,10,）,自我监测,血糖,所有糖尿病患者均适用血糖自我监测,尤其是用胰岛素的患者,尿糖：,不能实行血糖监测者,监测时间：餐前、临睡前。,监测频率,稳定的病人应每周监测一天或两天,血糖控制差,/,不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。,尿糖和酮体的控制目标均为阴性,第三节 处理,告诉患者如有下列异常须立即复诊,意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况,呼气是否有酮臭味（烂苹果味）,心慌、出汗,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？,视物模糊,社区糖尿病病例管理,糖尿病的药物治疗,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或,-,糖苷酶抑制剂,磺脲类,注意事项：,用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用,化学名,商品名,用法,格列苯脲,优降糖,2.5mg,早餐前,1,次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过,15mg/,日。起效后减量至,2.5,5,毫克,/,日,格列齐特,达美康,80mg,早餐前,1,次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过,240mg/,日。起效后减量至,80,240,毫克,/,日,格列吡嗪,美吡达,推荐剂量为,5,20mg/,日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为,2.5,5mg,最大不超过,30mg/,日。,15mg,以下可一次服用,格列喹酮,糖适平,推荐剂量为,15,120mg/,日。,30mg,以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为,15mg.,格列美脲,亚莫利、伊瑞,1mg,起，逐渐调整。日剂量在,1,6mg,，每日一次,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或,-,糖苷酶抑制剂,2.,格列奈类,化学名,商品名,用法,瑞格列奈,诺和龙,0.5mg,起，每周或每两周调整。主餐前,0,30,分钟服用,单次最大剂量,4mg,日最大剂量,16mg,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或,-,糖苷酶抑制剂,3. -,糖苷酶抑制剂,化学名,商品名,用法,阿卡波糖,拜糖平,50mg 3,次,/,日起，在,1,2,周内增至,100mg 3,次,/,日,伏格列波糖,倍欣,0.2mg 3,次,/,日，饭前服用。必要时可增至,0.3mg 3,次,/,日,肥胖或超重的,2,型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，,-,糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）,1.,双胍类,化学名,商品名,用法,注意事项,二甲双胍,格华止、美迪康、降糖片,0.25,0.85/,次，每日,2,3,次，每日最大剂量不超过,1.5,克,有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用,肥胖或超重的,2,型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，,-,糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）,2.,格列酮类,化学名,商品名,用法,罗格列酮,文迪雅,起始剂量每日,4mg,1,2,次口服，经,12,周治疗空腹血糖控制不满意，可增至,8mg/,日,肥胖或超重的,2,型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，,-,糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）,3. -,糖苷酶抑制剂,化学名,商品名,用法,阿卡波糖,拜糖平,50mg 3,次,/,日起，在,1,2,周内增至,100mg 3,次,/,日,伏格列波糖,倍欣,0.2mg 3,次,/,日，饭前服用。必要时可增至,0.3mg 3,次,/,日,联合用药,经过饮食控制,运动,单独使用一类药物,血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用,与胰岛素联合使用,可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药,+,中效或长效胰岛素,空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：,正规口服药物,+,中效胰岛素,1,次,/,晚,空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者,正规口服药物,+,长效胰岛素,1,次,/,日,正规口服药物,+,中效胰岛素,2,次,/,日,社区糖尿病病例管理,糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。,尽量减轻患者的经济负担。,最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味,考虑：糖尿病酮症酸中毒,处理：,立即查血糖：通常血糖水平在,300,400mg/dl,立即查尿酮体：阳性可以做出诊断,开通通畅的静脉通路,静脉补液：,生理盐水,500ml,快速静脉输入,胰岛素：,4,6u/,小时,保护呼吸道,急救车转诊,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,意识障碍、脱水、低血压,考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征,处理：,立即查血糖：通常血糖水平在,400,600mg/dl,立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断,开通通畅的静脉通路,静脉补液：,生理盐水,500ml,快速静脉输入,胰岛素：,4,6u/,小时,保护呼吸道,急救车转诊,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压,考虑：低血糖症,处理：,立即查血糖：,2.8mmol/L(50mg/dl),可以帮助诊断,轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解,重者应静脉推注,50%,葡萄糖,40ml,反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊,对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊,空腹血糖,16.7mmol/L,或,2.8mmol/L,收缩压,180mmHg,和,/,或舒张压,110mmHg,出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。,初次出现的靶器官损害，如,心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。,肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。,视力模糊,下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。,妊娠和哺乳期妇女。,其他难以处理的情况。,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊,对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊,规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。,血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。,血糖波动很大，临床处理困难者。,在随访过程中出现新的靶器官损害。,患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转入,（由上级医院转向社区医院）,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：,诊断明确,治疗方案确定,血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,