基层医院抗菌药物合理应用培训

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2024/11/19,基层医院抗菌药物的合理应用,主要内容,抗菌药物应用现状,抗菌药物临床应用的管理,各类抗菌药物的主要特点,抗菌药物的规范使用,国家卫生部：住院患者抗菌药物使用率小于,50%,WHO,标准：平均使用率,20%26.8%,现状：,10%,-,欧美发达国家,5,0-,6,0%,以上,-,我国三级医院,7,0%,-,基层医院,-,预防用药：围手术期预防性应用抗生素不合理比,较突出,-,治疗用药：选用不当，剂量、疗程等不妥。,-,无指征用药,应用现状,超级细菌,耐药性,不合理用药,二重感染,毒副作用,感染未有效控制，反而加重,浪费卫生资源，影响疗效、增加不良反应发生、,加快细菌耐药性产生,不合理应用抗菌药物的主要表现,选择对病原体无效或疗效不强的药物,药物剂量不足或过大,用于抗菌药物对之无效的病毒感染,细菌产生耐药性后继续用药,产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物,给药途径或给药间隔时间不当,发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药,不适当的抗菌药物联合,过分依赖抗菌药物,过早停药或感染控制多日而不及时停药,无指证或指证不强的预防用药,安全、有效、经济、适当,合理用药,主要内容,抗菌药物应用现状,抗菌药物临床应用的管理,各类抗菌药物的主要特点,抗菌药物的规范使用,抗菌药物临床应用指导原则（,2004.8,）,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（,2009.3,，38号文）,抗菌药物临床应用专项整治工作方案（,2011,-2013年）,抗菌药物临床应用管理办法（,2012.8.1,）,卫生部颁发,抗菌药物临床应用的基本原则：细菌感染,抗菌药物临床应用的管理：分级使用,各类抗菌药物的适应证注意事项,各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,指导原则,控制氟喹诺酮类药物的应用,清洁手术预防用药的管理,进一步强调分级使用，几种必须纳入特殊使用级药物,细菌耐药的预警,38,号文,抗菌药物品种的限定,合理应用抗菌药物的指标,门诊患者抗菌药物使用率,急诊患者抗菌药物使用率,住院患者抗菌药物使用率,住院患者抗菌药物使用强度,清洁手术预防用药率,合理应用抗菌药物的监督管理,专项整治,抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制,定,医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用,管理的第一责任人,村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物,开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门,核准。,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系,法律责任,管理办法,主要内容,抗菌药物应用现状,抗菌药物临床应用的管理,各类抗菌药物的主要特点,抗菌药物的规范应用,在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。,抗生素,合成类,抗感染药物,Antiinfective drugs,抗肿瘤药物,化学治疗药物,Chemotherapy drugs,抗病毒药抗真菌药,抗微生物药,抗蠕虫药,治疗各种病原体,(,病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、,蠕虫,等,),抗菌药物,抗菌药物的概念,指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物。,抗菌素,抗菌药物的概念,抗感染药物,/anti-infective agents,治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、支,原体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物,抗微生物药物,/anti-microbial agents,不含抗蠕虫药物的抗感染药物,抗生素,/antibiotics,对某些微生物有杀灭、抑制作用的微生物产物,抗菌药物,/antibacterial agents,具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物,化学治疗,/,化疗,/chemotherapy,具有化学结构的药物，应用于临床上抗微生物治疗,和抗肿瘤治疗,按化学结构分类,抗菌药物的分类,-,内酰胺类,:,青霉素类、头孢菌素类,氨基苷类,:,庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、,奈替米星,大环内酯类,:,红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素,糖肽类,:,万古霉素、去甲万古、替考拉宁,四环素类：,四环素、米诺环素,酰胺醇类,:,氯霉素,林可霉素类,：,林可、克林,喹诺酮类,:,诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙,星、莫西沙星,磺胺类,:,磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶,(TMP),按抗菌谱分类,主要作用于,G,+,菌,:,青霉素类、大环内酯类、糖肽类、,林可霉素、杆菌肽等,主要作用于,G,-,菌,:,氨基苷类及多粘霉素类,广谱抗菌药,:,头孢菌素类、广谱青霉素,(,氨苄、羧苄、,哌拉、阿莫,),、喹诺酮类、四环素类、磺,胺类、利福平、氯霉素,抗真菌类,:,制霉菌素、二性霉素,B,、灰黄霉素、酮康唑、,咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净,抗结核杆菌类,:,异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、,利福霉素等,抗菌药物的分类,抑制细菌细胞壁合成类,青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽,抑制蛋白质合成类,氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨基苷类,抗代谢类,磺胺类及,TMP,影响胞浆膜通透性类,多粘菌素、制霉菌素等,按作用原理分类,抗菌药物的分类,繁殖期杀菌剂,-,内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类,静止期杀菌剂,氨基苷类、多粘菌素类等,速效,/,繁殖期抑菌剂,大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类,慢效,/,静止期抑菌剂,磺胺类,对微生物作用方式,抗菌药物的分类,抗菌药物的作用机理,青霉素类,氨苄青霉素,邻氯青霉素,RNA,合成抑制,喹诺酮类,利福霉素类,核酸合成抑制,胞质膜抑制,多粘菌素,B,DNA,合成抑制,磷霉素,头孢菌素类,头霉素类,大环内酯类,麦迪霉素,红霉素,氯霉素,蛋白质合成抑制,细胞壁合成抑制,四环素类,氨基糖苷类,内酰胺类抗生素,青霉素类,本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。,青霉素和苄星青霉素,的特点：,窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；,不耐酸、不耐,-,内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表,皮葡萄球菌对其普遍耐药；,肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与,该药竞争而延缓其排泄；,变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；,青霉素类药物的共同特点,繁殖期杀菌剂：,对生长旺盛的细菌作用强，对静止期细,菌抑制作用弱。因此，一般不宜与抑菌剂合用。,对人类的毒副反应小,。其杀菌作用与组织中药物浓度有,关，因此必要时可适当地增加用药剂量和,/,或给药次数。,较易引起变态反应,，甚至可发生致死性的过敏性休克；,为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（注,意：皮试液的选择和口服青霉素制剂）。,易被,-,内酰胺酶所水解、灭活。,常用青霉素类药物的抗菌活性,病原菌,氨苄,西林,青霉,素,G,美西林,苯唑,西林,青霉,素,V,哌拉,西林,替卡,西林,G,+,球,菌,金黄葡萄球菌,+,化脓性链球菌,+,+,+,+,+,+,+,肺炎链球菌,+,+,+,+,+,+,+,粪肠球菌,+,+,+,+,G,-,细,菌,大肠埃希菌,+,+,+,+,克雷伯菌属,+,+,肠杆菌属,+,+,+,粘质沙雷氏菌,+,+,+,铜绿假单胞菌,+,+,流感嗜血杆菌,+,+,+,奈瑟淋球菌,+,+,+,+,脆弱类杆菌,+,+,+,头孢菌素类,与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉,素酶、过敏反应较少（与青霉素约有,10%,的交叉,过敏反应）等特点。,随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、,三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异。,头孢菌素类对,-,内酰胺酶一代比一代稳定；对,肾的毒性一代比一代低；,前三代对,G,+,菌的抗菌力一代不如一代，而对,G,菌的抗菌力则一代比一代强；第四代对,G,+,、,G,的抗菌力都很强,第三代和第四代都能透入脑脊液,部分,交叉过敏,共同特点,头孢菌素类,肾毒性,半衰期,0.54h,血液系统影响,双硫仑反应,凝血障碍,天然,青霉素,半合成,青霉素,完全,交叉过敏,部分,交叉过敏,血液系统副作用,头孢哌酮等可导致低凝血酶原血症，可合用维生素,K,预防,头孢哌酮等,3,位侧链含有硫甲基四氮唑的品种，有时可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素,K,可预防出血。,本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等,戒酒硫样反应,在用药期间及治疗结束后,4,天内，避免摄入含酒精的饮料。,头孢哌酮等,3,位侧链含有硫甲基四氮唑的品种,本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等,各代头孢菌素抗菌活性比较,分代,临床常用品种,抗菌活性,对,-,内酰胺酶的稳定性,G,+,菌,G,菌,第一代,头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒,+,+,耐青霉素酶,第二代,头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特,+,+,耐青霉素酶,+,头孢菌素酶（除外,孟多、替安、哌酮,）,第三代,头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑,+,+,第四代,头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定,+,+,同上,各代头孢菌素抗菌活性比较,病原菌,第一代药,第二代,第三代,第四代,头孢,氨苄,头孢,唑林,头孢,克罗,头孢,呋新,头孢,西丁,头孢,他定,头孢,噻肟,头孢,吡肟,金葡萄,+,+,+,+,+,+,+,+,化脓链球菌,+,+,+,+,+,+,+,+,肺炎链球菌,+,+,+,+,+,+,+,+,粪肠球菌,大肠埃希菌,+,+,+,+,+,+,+,+,克雷伯菌属,+,+,+,+,+,+,+,+,肠杆菌属,+,+,+,粘,质沙雷氏菌,+,+,+,+,流感嗜血杆菌,+,+,+,+,+,+,+,+,淋球菌,+,+,+,+,不动杆菌属,+,-,+,铜绿假单胞菌,+,-,+,嗜麦芽窄食单胞菌,+,-,+,类杆菌,+,-,+,单环类：,对,G-,需氧菌,(,包括绿脓杆菌,),作用强，,G,+,菌、厌氧菌耐药；耐酶、低毒，可作氨基苷类替代药；该类药物与青霉素交叉过敏最少，可用于青霉素过敏的患者,头霉素类：,对各种细菌产生的,-,内酰胺酶稳定（包括,ESBLs,），抗菌谱广；对厌氧菌有一定效果；对,MRSA,有一定作用；对肠杆菌科的常见菌有良好的抗菌作用；具有较好的药动学特点，血浓度高，组织渗透性好，半衰期较长约,1.4,小时。,适用于需氧、厌氧混合感染,，如盆腔、腹腔、妇科感染。,其他,-,内酰胺类抗生素,-,内酰胺酶抑制剂：,本身几乎无抗菌活性，能与细菌所产,生,-,内酰胺酶形成不可逆的复合物酶失活保护,-,内,酰胺类药不被破坏对抗细菌的耐药性。其本身遭到破,坏，故被称为,“,自杀性酶抑制剂,”,（不可逆结合者）；伍,用,-,内酰胺类产生协同作用,碳青霉烯类：,抗菌谱最广，抗菌作用最强；,对,MRSA,、,肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、,洋葱假单胞菌,感染无效，对,支原体、衣原体等非典型感染亦无效；,抗需氧革兰阴性菌,活性,美洛培南优于亚胺培南、帕尼培南，抗革兰阳性菌则,相反；,可发生中枢不良反应；,青霉素严重过敏患者禁用,其他,-,内酰胺类抗生素,氨基糖苷类药物,来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、,核糖霉素等。,来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。,半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星,（西索米星的衍生物）,作用特点,口服不吸收，须静脉或肌肉注射，但严禁静推,同类药物间有交叉耐药性。,蛋白结合率低。,可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障，,大部分以原形由,肾脏排泄。,抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧,G-,杆菌具有良好活性，对,厌氧菌天然耐药,某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用,药物胞内浓度低，,具有抗生素后效应（,PAE,）,共同的耳肾毒性、,神经肌肉接头阻滞作用,不单独用于呼吸系统感染,临床应用,不适用于治疗社区肺炎,组织,浓度不高，分泌物穿透性差,活性受酸性和厌氧环境影响,对肺炎链球菌活性差，不良反应多,主要与其它药物联合治疗院内感染性肺炎,抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳,奈替米星价格昂贵，仅对,G+,活性略强,可一天一次给药,大环内酯类药物,14,元环：,红霉素,克拉霉素,罗红霉素,，地红霉素,氟,红霉素,15,元环：,阿奇霉素,16,元环：,麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,柱晶白霉素,新品种优点：,口服吸收完全，半衰期长，不良反应少,主要抗需氧,G,+,、,G,-,球菌及厌氧球菌，对支原体、,衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；,在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇,霉素对流感杆菌等,G,-,杆菌亦有良好活性,喹诺酮类,代别,药物,第一代,奈啶酸,第二代,吡哌酸,第三代,诺氟沙星,、,氧氟沙星,、,环丙沙星,、培氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星、帕珠沙星、伊洛沙星,第四代,左氧氟沙星,、,莫西沙星,、加替沙星、吉米沙星,喹诺酮类抗菌药物分类,喹诺酮类药物作用特点,抗菌谱广：除对,G,杆菌有强大作用外，尚对部分,G,+,菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌,活性，属杀菌剂。,体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体,液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各,部位的感染。,血药浓度低，适用于轻中度感染,多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。,血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗,菌药物，每日仅需给药,1,2,次，使用方便。,毒性相对较大,喹诺酮,:,安全性与耐受性,皮肤: 光毒, 潮红 (,LOM, SPX,),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (,all,),CNS,:,眩晕,(,TVA 11%, GAT 3%),失眠 (,OFX,),中风 (,LOM,),头痛 (,GAT,4%),Heart: QT,间期延长 (,SPX, GRX,),胃肠道：,恶心 (,GAT 8%, LVX 1.3%,),腹泻 (,GAT 4%,),用药注意事项,不宜用于孕妇、哺乳期妇女。,不宜常规用于,1,8,岁以下小儿各种感染。,不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。,避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。,不宜与制酸剂同用。,因应用太多，耐药性已十分明显，有较明显的,交叉耐药性,四环素类药物,目前常用有四环素、多西环素、米诺环素、甘氨四环素。,耐药性高,不良反应多，除有肝、肾毒性外，学龄前儿童服药过多引起牙齿黄染；可影响胎儿、早产儿、新生儿骨骼发育；偶尔引起颅内高压反应（停药可恢复）；可引起二重感染。米诺环素可引起耳前庭功能紊乱。,目前只用于霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病。其次用于支原体肺炎。多西环素,主要用于皮肤感染,替加环素用于由革兰阴性和阳性致病菌、厌氧菌，由,MRSA,和,MSSA,导致的复杂性腹腔内感染、皮肤和皮肤组织感染。,氯霉素,快效抑菌剂,由于其对造血系统有肯定抑制作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物,因其前房浓度较高，常用于眼科局部给药。,林可霉素类,克林霉素、林可霉素（洁霉素）,作用机制及,抗菌谱与大环内酯类相似，主要是,G+,球、杆,菌。二药,有完全交叉耐药性，克林霉素作用比林可霉素,强,4,8,倍。,对各种厌氧菌（不包括难辨梭菌）有效,对肺炎支原体不敏感，,所有,G,菌及肠球菌均对之耐药。,在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染,主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性,肠炎,潜在致畸作用，妊娠期禁用,磷霉素,广谱，,对金葡菌、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿,假单胞菌所致的各种感染均有一定疗效，,但作,用弱，很少单独应用，与其他抗生素联合有协,同作用；,体内分布广，部分通过血脑屏障；,毒性小，主要是胃肠反应,与其他抗菌药物无交叉过敏,硝咪唑类,甲硝唑，替硝唑，奥硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染,对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势；可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗,常与其他药物合用治疗混合感染,不良反应：口腔异味，双硫仑反应,FDA,为,B,，国内孕妇禁用,联合治疗幽门螺杆菌,磺胺类,全身：,CoSMZ,外用：磺胺嘧啶银和,磺胺米隆,对绿脓杆菌天然耐药,不良反应：,肾脏损害：结晶尿,肝脏损害：急性肝坏死,重症皮疹,溶血,孕妇、哺乳期妇女、,2,岁以下婴儿禁用,其 他,多肽类：,万古霉素与去甲万古霉素,替考拉宁（壁霉素）,全部,G,+,菌,G,-,无效,多粘菌素,B,和,E,杆菌肽,革兰氏阴性细菌,噁唑烷酮类,利奈唑胺,案 例,一位早期孕妇主诉恶心、尿路感染，如何抗感染治疗。,病原微生物报告：,1.,对青霉素和氨苄西林不敏感；,2.,对呋喃妥因敏感；,3.,对庆大霉素敏感；,4.,对四环素敏感；,5.,对甲氧苄啶敏感；,6.,对头孢氨苄也敏感,.,案 例,分析：,1.,对青霉素和氨苄西林不敏感；,2.,对呋喃妥因敏感，但会引起恶心；,3.,对庆大霉素敏感，但只能注射给药，且孕期避免使用；,4.,对四环素敏感，但可导致牙齿黄染；,5.,对甲氧苄啶敏感，但它为叶酸拮抗剂，理论上有致畸危险；,6.,对头孢氨苄也敏感,.,孕期最安全的抗生素是青霉素和头孢类，综上所述，头孢氨苄是这个病人的选择,主要内容,抗菌药物应用现状,抗菌药物临床应用的管理,各类抗菌药物的主要特点,抗菌药物的规范应用,最基本原则,是感染性疾病吗？,何处感染？,何种细菌病原？,感染程度？,选择哪种抗菌药物？,用药指征,治疗性用药起点,感染标志，临床指征、病原体指征,预防性用药起点,感染倾向，即感染高危人,群：,围手术期,易发生内源性自发感染（肝硬化腹水）等,确定是否病原菌感染,感染标志,全身炎症反应：,体温、心率、呼吸、血白细胞数及分类,两项以上异常，每项都不特异。,局部表现：,红、肿、热、痛、脓性物、影像学表现。,脏器功能受损：,被感染部位或远离部位（重症）,除外其它原因：,中毒、免疫病、坏死吸收、恶性肿瘤、,药物热、应激反应等,病原学检查：,在抗生素治疗前,尽快,采集病原学检测标,本，包括血标本、感染部位相应体液或分,泌物标本及可能有意义的其他标本,如何鉴别药物热,临床中的发热原因很多，如肿瘤、大型手术应激、药物热等，药物热大约占,15-20%,。这些发热不是细菌感染，不需要抗菌治疗。,药物热具有如下特点：,1.,每天在同一时间发热，最高体温一般在傍晚到夜里；,2.,反映炎症反应的指标,-,C,RP,固定不变；,3.,尽管发热，但患者一般状况良好；,4.,一般停用怀疑药物后,48-72,小时内退热。,何处感染：,定位,绝大多数细菌感染应当能查到相应感染部位,除注意常见部位外，亦要注意隐秘部位；“什么,部位”都没有时肠道、腹腔可能大,何种细菌,部位能够决定病原体种类类型。,骨髓炎,：,4,岁和成人：,G,-,菌,罕见,中枢：,肺炎链、脑膜炎双球、结核、葡萄球菌,口腔与鼻窦：,厌氧菌占多数。,腹腔：,各种阴性杆菌占优势，主要包括大肠埃希菌、铜绿假,单胞菌等，常混合厌氧菌感染,胆道：,G,-,、肠球菌,泌尿系：,主要为大肠埃希菌,皮肤与体表软组织：,葡萄球菌为主。,血流：,G,菌更多见,制定用药方案,药物的选择、用药用量、用药途径、用药疗程、是否需要联合用药、药物的不良反应及禁忌症,需要重点考虑的：,药物在不同组织的分布：颅脑、皮肤软组织、呼吸系统、,胰腺、肝胆、泌尿道、骨骼与关节,抗菌药的,PK/PD,特点：,MIC,、,PAE,由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应，包括：,筛选、诱导出耐药菌株，促进定植以及增加感染菌株致病能,力，不良反应,药物选择,根据致病菌选择,肺炎链球菌：,青霉素；头孢三/四、碳青霉烯类、糖肽类、,喹诺酮类,流感嗜血杆菌：,氨苄西林、阿莫西林、头孢二/三、喹诺酮类,、碳青霉烯类、TMP/SMZ,金黄色葡萄球菌：,耐酶青霉素、头孢一、克林、喹诺酮类、,碳青霉烯类、糖肽类,大肠埃希菌：,内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、糖肽类,肺炎克雷伯菌：,头孢三、喹诺酮类、抗假单胞青霉素/氨基糖,苷、碳青霉烯类、氨曲南,药物选择,根据致病菌选择,胞内繁殖的病原体,（结核分枝杆菌、衣原体、支原体）：大环内酯类药物、第三代氟喹诺酮类,弓形体：,大环内酯类药物,铜绿假单胞菌：,抗假单胞青霉素/头孢三/氨基糖苷类、碳青,霉烯类、喹诺酮类、头孢四、氨曲南,药物选择,根据感染部位选择,流感嗜血杆菌：,脑膜炎：头孢噻肟、头孢曲松,其他部位：头孢二、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦,大肠埃希菌：,尿路感染：口服喹诺酮类,分泌物、肺部等局部感染：二代头孢及其复方制剂,脑膜炎：头孢三、碳青霉烯类,血流感染：碳青霉烯类,铜绿假单胞菌：,局部感染：单用；血流感染：联合用药,导管相关血流感染：,选用万古霉素，替考拉宁无效,用药方案,剂量：,较大剂量：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）,和抗菌药物不易达到部位的感染（如CNS）,较小剂量：单纯性下尿路感染,首次加倍：,磺胺药、利奈唑胺,疗程：,用药,15,日：感染性心内膜炎、慢性骨髓炎（,4,6W,）、前列腺炎；尿道感染：,7,14d,、下呼吸道,感染：,7,14d,、胃肠感染：,3,5d,、自发性腹膜炎：,5,10d,时辰：,阿奇霉素宜在餐前,0.5-1.0h,用，阿莫西林,/,克拉维酸,宜在进餐中或餐后服、亚胺培南配完后必须立即输,用,用药方案,保持微生态的平衡,：,临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌群,的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类：,1,、,不干扰者有青霉素,G,、头孢克罗、头孢拉定、多粘,菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复,方新诺明等。,2,、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。,3,、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、,哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺,培南、氯林可、四环素、灭滴灵。,抗菌药物的酶诱导风险,抗菌药物诱导内毒素释放,不同细菌释放内毒素的能力不同,对大肠杆菌和肺炎杆菌，头孢他定与氨曲南、氯霉素诱导内毒素释放的能力大大超过亚胺培南；,对绿脓杆菌，头孢他定与亚胺培南诱导内毒素释放的能力则几乎相等。,用药方案,滴速,：,0.5-1h,内滴完：青霉素类宜将一次剂量的药物溶在,100ml,液体中，于,0.5-1h,内滴完,滴注时间 ,1h,：喹诺酮类、替硝唑、有,N-M,接头阻滞的,抗菌素（氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类）,浓度：,静脉输液时的浓度：大环内酯类0.1g,/,100,ml,，奈替米星,3mg/ml,顺序：,繁殖期杀菌剂（,先,）与快效抑菌剂（,后,）联用,用药方案,间隔,：,PAE,给药间隔：如,有明显,PAE,者：最佳给药间隔,=,血药浓度,MIC,的时间,+PAE,的时间,无明显,PAE,者：给药间隔,=,血药浓度,MIC,的时间,半衰期给药间隔：如,头孢曲松的半衰期为,8hQd,阿奇霉素的半衰期长达,35-48hQd,或隔日一次,药效依赖型（浓度,、时间,）,给药间隔,停药一般指证：,体温正常，症状消退后,72,96h,抗菌药物,PK/PD,模式图,MSW,浓度依赖型,时间依赖型,%T,MIC,抗菌药物按,PK/PD,分类,分类,PK/PD,参数,药物,浓度依赖型（长,PAE,）,AUC,24h,/MIC,C,max,/MIC,氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素,B,、达托霉素,时间依赖型,（短、无,PAE),%T,MIC,青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳氢霉烯类、红霉素,时间依赖型,（长,PAE),AUC,24h,/MIC,四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、克林霉素、克拉霉素、利奈唑胺,内科的预防性应用,1.,不宜常规预防用药：,病毒感染（普通感冒、麻疹、 水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。,2.,有一定效果的预防用药：,风湿热复发、流脑、结,核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、脑脊,液鼻漏等,3.,不推荐的预防：,对曾患急性肾盂肾炎的膀胱输尿,管反流患者无需预防性使用抗生素；除高危患,者，感染性心内膜炎预防性抗菌药物,“,多此一举,”,外科手术的预防性应用,问题,A,D,B,C,E,何时开始用药？要用多长时间？,预防用药有何目的？,用药是预防哪些感染？,如何选择抗菌药物？,什么情况下需要预防用药？,围手术期预防性应用抗菌药物相关问题,用药目的,围手术期预防用抗菌药物的目的,:,预防手术后切口感染，以及清洁,-,污染或污染手,术后手术部位感染及,手术后可能发生的全身性感染。,美国,CDC1992,年颁布 的,SSI,预防指南中将,SSI,分成,三类：,切口浅部感染,切口深部感染,器官,/,腔隙感染,同时,SSI,被列为院内感染的重要监测指标,。,手术切口分类,类 别,标 准,类切口,（清洁）,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者,类切口,(,清洁,-,污染）,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类切口,（污染）,新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷,(,如开胸心脏按压）者,类切口,（污秽,-,感染）,有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔的手术,用药指征,存在危险因素的清洁手术：手术范围大、时间长、,污染机会增加；手术涉及重要脏器；异物植入手,术；高龄或免疫缺陷者等高危人群。,清洁,-,污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。,污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。,术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用,药物选择,外科感染常见病原菌,最常见：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌,常见：肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动,杆菌、克雷伯杆菌属。,头孢菌素为首选。,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢。,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术，多用二代头,孢，少数用三代头孢。,氨基糖甙类有耳肾毒性，选择时应注意。,一般不用喹诺酮类（可用于泌尿系统手术）。,用药方法,手术开始前,30min,或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度,静脉给药，,100ml,液体,30min,内滴完,需,肠道准备者术前,24h,给药,产科剖宫产夹住脐带后给药,常用,内酰胺类半衰期只有,1,2h,，手术时间超过,3h,或失,血量大于,3000ml,，术中可给予第二剂。,必要时还可用第,次，,确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结,束后,4,小时。,用药疗程,择期手术后一般术后无须继续使用抗菌药物，如使用也,不应超过,24h,。,若患者有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用,1,次或数次到,24h,，特殊情况到,48h,。,器官移植患者，术后需用药数天,(3,5d),。,手术前已发生污染者,(,如开放性创伤,),，术后,24h,内用药,数次可能有益，但也无需连续用药数日。,手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎），,手术后应继续用药直至感染消除。,