腹部损伤ppt幻灯片

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹 部 损 伤,概述,发病率：平时,0.5%-2%,；战时,2%-8%,多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达,10-20%,。,绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗。,趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。,分类,一、按伤型分：,（一）开放性伤：战时多见,1,、穿透性伤：多伴内脏伤（,90%,以上）,2,、非穿透性伤,（二）闭合性伤：平时多见，严重在于,“,内脏损伤？,”,，易忽视！,二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由侵入性医学检查治疗（如临床上行穿刺、内镜检查、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗措施）引起的腹部损伤称医源性损伤,。,病因病理,实质性器官,：（肝、脾、胰等）组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，受伤后易发生破裂并引起内出血。,腹部,损伤,空腔脏器,：（胃、肠、胆囊等）在充盈状态下损伤易发生破裂并引起腹膜炎,。,临床表现,一、全身情况,无内脏损伤：全身情况变化不大，无发热及休克征象，短期内症状逐渐缓解。,内脏损伤：恶心、呕吐、腹胀、呕血、便血或血尿；,实质性器官破裂：出血性休克征象；,空腔脏器破裂：早期强烈的化学性腹膜刺激和剧烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。,二、局部症状与体征,腹痛是腹部损伤的主要症状，疼痛的部位、性质和范围，与受伤的部位、致伤作用力的大小和伤情的严重程度有关。,一般来说，腹痛最早出现，最明显的部位常是受伤脏器的所在位置。,空腔脏器破裂可引起明显的腹膜炎体征，,实质性器官破裂也可有腹膜刺激征，但并不剧烈。,腹部体征：,视：开放性损伤可见伤口；闭合性损伤局部可见瘀斑。,触：压痛和腹肌紧张较显著的部位往往是损伤脏器所在。,叩：腹腔内积血或渗液超过,500ml,时，可叩诊出移动性浊音，腹穿有血性或脓性液体。,胃肠破裂可有肝浊音界缩小或消失；肝脾破裂后肝浊音界可增宽。,听：肠鸣音减弱或消失。,实验室与其他检查,一、实验室检查,1.,血常规：,红细胞计数、血红蛋白、红细胞比积进行性下降，提示有内出血；,白细胞计数、中性白细胞比例增加多因腹内出血所致，或为空腔脏器破裂继发腹膜炎引起。,2.,淀粉酶：血、尿淀粉酶升高提示有胰腺损伤；十二指肠损伤时血清淀粉酶也会升高。,二、,X,线检查,胸、腹透视或照片，可气腹征、腹腔积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变：,腹膜后有积气而肾外形正常、轮廓清晰，提示十二指肠有腹膜后破裂；,腹膜后有血肿时，腰大肌阴影可消失；,肝脾破裂时可见该侧膈肌升高等。,同时应注意有无肋骨、骨盆骨折等。,三、诊断性腹腔穿刺,适用于闭合性损伤怀疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者。,应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁），借以推断哪类脏器受损。,阴性结果不能完全排除内脏损伤，必要时可变换部位再行穿刺。,对严重腹胀、晚期妊娠、广泛性肠粘连及躁动不能合作者，不宜作腹腔穿刺。,四、诊断性腹腔灌洗,用于腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹内脏器损伤者。,检查结果符合以下任何一项，即属阳性：,灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物；,显微镜下红细胞计数超过,100,10,9,/L,或白细胞计数超过,0.5,10,9,/L,；,淀粉酶超过,100,索氏单位；,灌洗液中发现细菌。,五、,B,超、,CT,和,MRI,主要能对实质性脏器损伤作出定位诊断，尤其对实质性脏器损伤尚无腹腔内出血的早期诊断优于腹腔穿刺，可作动态观察。对于胰腺损伤，,CT,优于,B,超检查。,MRI,比,CT,有更高的诊断准确性。,六、腹腔镜检查,对早期诊断及鉴别诊断或治疗有较高价值。,七、血管造影,腹腔动脉选择性造影能帮助确定脏器损伤、血管出血的部位。,数字减影血管造影最适合血管损伤的诊断。,诊断与鉴别诊断,一、诊断要点（诊断思路）,（,1,）有无内脏伤？,了解受伤情况：暴力程度、性质、作用部位及伤后的病情发展等；,全身系统检查和腹部重点检查：重点在腹部受暴力的部位。注意腹膜刺激征、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音变化及直肠指检。反复对比检查。,必要的化验和辅助检查：,剖腹探查（腹腔镜探查）,（,2,）何种脏器伤？,首先确定是哪类脏器损伤，再考虑是哪个脏器损伤。,腹痛程度：胃、十二指肠、胆囊、胰腺、小肠、结肠、感染、出血递减；,腹痛与腹膜刺激征最严重部位是受伤脏器所在；,膈肌刺激征者示上腹部脏器伤；,暴力直接作用部位与受伤脏器一致；,低位肋骨骨折多伴肝、脾损伤；,排尿困难、血尿和会阴部痛者，多有泌尿系损伤。,有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：,早期出现休克征象者，特别是出血性休克；,持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者；,有明显腹膜刺激征者；,有气腹表现者；,腹部出现移动性浊音者；,有便血、呕血者；,直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者；,腹穿、,B,超、,X,线、,CT,等检查有明显阳性证据者。,（,3,）是否多发伤？,可能的伤情：,腹内某脏器多处损伤；,腹内一个以上脏器损伤；,腹腔外的合并伤。,腹部以外的损伤累及腹内脏器。,腹内脏器损伤的特点,1.,脾破裂,左上腹及左季肋区有外伤病史。,休克、恶心、呕吐、腹胀及左肩部放射性疼痛；叩诊脾区可有固定的扩大的实音区，腹膜刺激征以左上腹为甚。,红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积可出现进行性下降。,X,线腹部平片可见脾区阴影扩大，腰大肌阴影不清楚及左膈肌抬高。,诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液体。,B,超与,CT,检查可见脾区积血及脾脏破损。,2.,肝破裂,有右侧胸腹部外伤病史。,右上腹部疼痛，向右肩部放射，口渴、恶心、呕吐，心慌、气促、面色苍白；触诊时右上腹有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张及肝区叩击痛。出血较多时可出现休克，腹部有移动性浊音。,腹腔穿刺可抽出不凝固血液。,X,线摄片可见右膈肌升高；,B,超可,CT,检查可发现液性暗区、肝脏移位等。,3.,胰腺损伤,有上腹部穿透伤或严重挤压伤史。,轻度损伤早期多无特殊临床症状和体征。较重损伤者伤后即出现上腹部剧烈疼痛、呕吐，甚至休克。,较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性，肠鸣音减弱或消失。,血清淀粉酶增高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高，若高于,100U/dl,，更具有早期诊断意义。,4.,十二指肠及小肠损伤,有钝性或锐性暴力损伤史。,损伤后即有腹痛，并很快呈全腹性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。,损伤早期即可产生腹膜炎体征，亦可叩出移动性浊音。,X,线检查可发现膈下游离气体。腹穿可抽出肠内容物,5.,结肠及直肠损伤,有腹部暴力损伤史。,损伤后即有腹痛，可出现全腹性疼痛，伴恶心、呕吐。,损伤后可出现腹肌紧张，压痛反跳痛。,腹穿可抽出肠内容物。,二、鉴别诊断,1.,下胸部损伤：可有胸闷、呼吸困难等症状，大量血胸时可有休克，胸穿可抽出不凝固血性液体，胸部,X,线片检查可发现血胸、气胸或肋骨骨折等。,2.,肾损伤：肾与脾及肝毗邻，有时容易误诊。肾损伤主要表现为腰部胀痛，肉眼或镜下血尿，腹腔穿刺一般为阴性，但严重损伤时血液也可从后腹膜渗入腹腔。,CT,检查可确诊。,治疗,（一）紧急治疗,1.,对威胁生命的合并伤，应优先给予治疗。,2.,清除呼吸道受压异物与阻塞，以保持呼吸道通畅。,3.,建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋糖酐，同时作好输血准备。,4.,留置胃管及导尿管。,5.,根据患者全身状况进行必要的辅助检查。,（二）休克病人的治疗,对出血性休克患者，经积极抗休克治疗后病情不见好转，应考虑腹腔内有进行性大出血，在抗休克的同时迅速剖腹探查止血。,空腔脏器破裂者休克发生较晚，多数属失液性休克，故应在纠正休克的前提下进行手术。,（三）非手术治疗,1.,适应症：,（,1,）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行非手术治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。,（,2,）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命体征稳定或仅轻度变化。,2.,注意事项：,（,1,）不要随便搬动伤者，以免加重伤情。,（,2,）不注射止痛剂，以免掩盖伤情。,3.,治疗措施,：,（,1,）输血补液，防治休克。,（,2,）应用广谱抗生素。,（,3,）禁食、胃肠减压。,（,4,）营养支持。,（四）手术治疗,1.,选择全身麻醉。穿透性损伤若伴腹腔内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，麻醉后经清洗消毒将其回纳。,2.,根据受伤脏器的位置就近选择切口进腹。不能确定时，选右侧经腹直肌切口。腹部有开放性损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。,3.,切开腹膜后应吸出腹内积液积血，开始有步骤的全面探查。,探查次序：肝、脾、膈肌、胃、十二指肠、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜、盆腔器官，显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。,原则上是先处理出血性损伤，后处理穿透性损伤；对于穿透性损伤，应先处理污染重（如下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。,4.,腹腔内损伤处理完后，须彻底清除腹内残留的异物、坏死组织等。,应用大量生理盐水冲洗腹腔，根据需要放置引流管。,腹壁切口污染不重者可予分层缝合；污染较重者皮下应留置引流物。,临床思路,1.,凡有腹部外伤史，有腹腔内出血或腹膜刺激征者，应首先考虑腹部内脏损伤可能。,2.,腹腔穿刺术是一种安全、有效、操作简易，能快速帮助诊断的方法，诊断阳性率可达,90%,左右。,3.,腹部,CT,检查对于内脏损伤的诊断可提供进一步的依据。,4.,对于肝脾挫伤，包膜下血肿或一时不能明确有无腹部内脏损伤的病人，可先采用非手术治疗，但应严密观察和反复检查伤情的演变，不断综合分析，尽早作出结论而不致贻误手术治疗的时机。,5.,对肝、脾损伤所致出血休克病人，应快速、有效、多通道补充血容量，力争在术前纠正休克。如经积极补液、抗休克治疗，休克状态仍无法纠正，甚至加重，应在积极抗休克的同时作好各项术前准备，边抗休克边进行手术止血。,思考题,腹部损伤如何分类？,腹部损伤的诊断与鉴别诊断？,