腹腔镜左半肝切除术日趋标准化

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,腹腔镜左半肝切除术,日趋标准化,腹腔镜左半肝切除术,Contents,背 景,1,步 骤 及 技 术 要 点,2,并 发 症,3,病 例 思 考,4,腹腔镜左半肝切除术,背景,左半肝切除术：,标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。,1953,年首次报道，,2012,再次论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）：,解剖：肝脏血管、胆道走行及变异；,步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质；,注意：控制出血，防止损伤右肝管道,腹腔镜左半肝切除术,背景,腹腔镜左半肝切除：,腹腔镜肝切除。目前形势：,每年以,3000,例的病例数增长，总的死亡率约,0.3%,，并发症发生率,10.5%,；,优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快，住院时间短。,手术费用高，但总费用无差别。,以上优势是针对患者来说的，对于医生来说呢？,腹腔镜左半肝切除术,背景,欧洲三个中心：,2245,例腹腔镜肝切除术（,1996-2011,）,占同期腹腔镜肝切除术的比例：,4.8%,腹腔镜左半肝切除术,背景,西南医院肝胆外科：,约,800,例腹腔镜肝切除术（,2008.10-2012 .,8,）,欧洲以结肠癌肝转移为主要病种，我们以肝胆管结石病为主要病种,.,占同期腹腔镜肝切除术的比例约：,8.9%,左半肝切除术,71,肝胆管结石,41,原发性肝癌,18,结肠癌肝转移,1,肝良性肿瘤,11,腹腔镜左半肝切除术,背景,并发症情况：断面积液（,3071,，保守治疗后痊愈），死亡（,0/71,），其余严重并发症（,0/71,）。在肝胆管结石中仅,1,例出现胆漏，,HCC,无胆漏发生。,71,例左半肝切除的手术信息,病种,例数,同时其它手术例数,手术时间,出血量,是否输血,肝胆管结石（区域型）,41,36,325.5990.14,393.17246.46,7,原发性肝癌,18,0,218.1156.13,345236.60,4,肝血管瘤,9,0,231.6782.41,538.89561.63,4,结肠癌肝转移癌,1,0,329,200,0,局灶性增生结节,2,0,156.5,350,0,腹腔镜左半肝切除术,背景,腹腔镜左半肝切除：,是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除,据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。,（来源于开腹经验）,但目前未见有标准化报道。,腹腔镜左半肝切除术,Contents,背 景,1,步 骤 及 技 术 要 点,2,并 发 症,3,病 例 思 考,4,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,1.,体位、穿刺孔位置的选择,（文献报道不尽相同）,图,1,：平卧位,采用鞘内分次血管阻断,左侧离断肝实质,右侧分离肝门,图,2,、平卧位,采用鞘外完全阻断,在两腿之间,图,3,：平卧位,采用鞘内分次血管阻断,在右侧,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,2.,游离,mobilization,器械的使用：电凝、超声刀,由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系，游离第二肝门不过分强求。,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,3.,肝门解剖,（核心是血管控制）,Hilar dissection,体外,Pringle,手法,（肝胆管结石病例）,注意,:,勿伤左尾叶的门静脉支,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,3.,肝门解剖,Hilar dissection,左肝动脉的控制,左 门 静 脉 的 控制,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,3.,肝门解剖,Hilar dissection,根据,Glissonean pedicle,的关系目前分为两大类：,1,、鞘内解剖（实质外）,2,、鞘外解剖（实质内）,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,3.,肝门解剖,第三肝门的游离,断面显示中肝静脉,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,4.,肝实质的离断,parenchymal dissection,超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在已经有,19,年历史，充分说明了这一点。,快切,弱凝,慢切,强凝,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,4.,肝实质的离断,parenchymal dissection,经验体会：慢少退,密切配合,注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理,.,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,4.,肝实质的离断,parenchymal dissection,在缺血线偏左侧是合理的选择,连发钛夹、,hemolock,、生物夹的使用,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,4.,肝实质的离断,parenchymal dissection,虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上,无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。,注意：在肝胆管结石中可能导致大出血,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,4.,肝实质的离断,parenchymal dissection,日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？,注：采用,Prolene,线缝合是必要的,步骤及技术要点,腹腔镜左半肝切除术,5 .,断面的检查及标本取出,国外常用横行的剖腹产切口取出,检查内容： 有无活动性出血,有无胆汁的渗漏,腔镜夹有无松动,如有异常，往往需要进行缝合,腹腔镜左半肝切除术,Contents,背 景,1,步 骤 及 技 术 要 点,2,并 发 症,3,病 例 思 考,4,并发症,腹腔镜左半肝切除术,目前进行了逾,800,例的腔镜肝切除手术：仅,1,例出现术后出血而进行二次腔镜止血；仅,1,例胆汁渗漏发生；无,1,例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔下的积液，均不作特殊处理。,腹腔镜左半肝切除术,Contents,背 景,1,步 骤 及 技 术 要 点,2,并 发 症,3,病 例 思 考,4,病例思考,腹腔镜左半肝切除术,consists of three parts:,1.hilar dissection of,the left portal pedicle,2.mobilization of the Left liver,3.parenchymal dissection,.,病例思考,腹腔镜左半肝切除术,病例思考,病例思考,腹腔镜左半肝切除术,病例思考,腹腔镜左半肝切除术,日本建议：不用犹豫，立即扩大切口。,我们：改变手术步骤，或称为前入路左半肝切除术。,实际测量包块大小约,8,6,7cm,