新生儿黄疸 中山大学 儿科学

,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,新生儿黄疸,中山大学附属第一医院儿科陈玮琪,思考题,1.生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别,2.G-6PD缺陷症的临床特点与诊断,3.病理性黄疸的常见病因,4.新生儿溶血症的诊断与鉴别诊断,5.新生儿溶血症的治疗原那么,6.胆红素脑病的临床表现及防治,新生儿黄疸,(neonatal jaundice),是因胆红素(大局部为末结合胆红素)在体内积聚而引起，其原因复杂，有生理性和病理性之分；局部病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病。,胆红素代谢,血红蛋白 血红素 胆绿素,珠蛋白 血红素氧合酶 胆绿素复原酶,细胞微粒体 胞浆,内质网,胆红素+血浆白蛋白 Y和Z蛋白,肝 +葡萄醛酸转移酶,胆红素,粪,葡萄糖醛酸-胆红素 胆红素 胆色素原,-葡苷酸酶 肠肝循环,新生儿胆红素代谢特点,1.胆红素生成较多,2.转运胆红素的能力缺乏 酸中毒;白蛋白,量缺乏。,3.肝功能发育未完善 Y、Z蛋白含量低；,葡萄糖醛酸转移酶活性低；排泄结合胆红素,的功能差。,4.肠肝循环的特性,新生儿黄疸的分类,生理性黄疸,病理性黄疸,生理性与病理性黄疸的鉴别,生理性 病理性,黄疸出现 生后23天出现 生后24小时,时间 血胆红素6mg,/dl,黄疸程度 足月儿 足月儿,12.9mg/dl,早产儿 早产儿,15mg/dl,胆红素 慢 5,mg/dl/,天,上升速度,血清结 2mg/dl,合胆红素,黄疸持续 710天 长，24周或进,时间,行性加重,病理性黄疸的主要原因,胆红素生成,过,多,肝功能,摄取和,(,或,),结合胆红素功能低下,胆汁排泄障碍：,结合胆红素增高,红细胞增多症,血管外溶血,同族免疫性溶血,胆红素生成,过,多,感染,肠肝循环增加,血红蛋白病,红细胞膜异常,缺氧,肝功能,摄取和,(,或,),Crigler-Najjar,综合征、,Gilbert,综合征,结合胆红素功能低,Lucey-Driscoll,综合征,下,药物,其他,新生儿肝炎,胆汁排泄障碍,先天性代谢缺陷病,Dubin-Johson,综合征,胆管阻塞,胆红素生成,过,多,红细胞增多症,血管外溶血,：头颅血肿、颅内出血、,同族免疫性溶血,：,ABO,溶血、,Rh,溶血,感染,：细菌、病毒、螺旋体、支原体、原虫,肠肝循环增加,：肠道闭锁、幽门肥厚、巨结肠、饥饿胎粪排泄延迟。,母乳性黄疸,血红蛋白病,：,地中海贫血,红细胞膜异常,：,G-6-PD,缺陷,母乳性黄疸,非溶血性未结合胆红素高;,一般状态良好，黄疸于,生后,3,8,天出现，,6,12周后下降。停喂母乳3,5,天后，黄疸下降,有助于诊断,；,病因:可能为母乳内,-,葡萄糖醛酸酶活性过高，使未结合胆红素在肠道,生成,增加而引起黄疸,。,红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺陷,在我国南方多见，核黄疸发生率高。,性联不完全显性遗传性疾病,病理生理：因先天性局部或全部红细胞之6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺乏或缺乏，不能提供足够的复原性辅酶II(NADPH)，致谷胱苷肽复原酶活性受阻，使氧化型谷胱苷肽难转变成复原型谷胱苷肽，不能维持红细胞膜的稳定性，易特别在氧化过程增强时发生红细胞破坏和溶血。,接 上G-6-PD缺陷,诱因：感染缺氧、药物、早产。,表现：轻重不等的溶血和黄疸。黄疸出现时间多是生后24天，重者可发生核黄疸。严重者见酱油色血红蛋白尿。,实验室检查,溶血征象(Hb下降、网织红增多、红细胞大小不等,及碎片、胆红素增高)。,抗人球蛋白试验阴性。,红细胞高铁蛋白复原试验阳性；G-6-PD酶活力测定13NBT单位。,(接上G-6-PD缺陷症),防治,婚检和孕检筛查,已发生黄疸患儿，尽早给予包括光疗在内的相应处理；有血红蛋白尿者注意碱化尿液；溶血急重到达换血标准者即予换血。,肝功能,摄取和,(,或,),结合胆红素功能低下,缺氧,Crigler-Najjar,综合征,：,先天性葡萄醛酰转移酶缺乏症,Gilbert,综合征,Lucey-Driscoll,综合征,：,家族性暂时性新生儿黄疸,药物,：,磺胺、,VitK,3,其他,：,先天性甲状腺功能低下、先天愚形,胆汁排泄障碍,新生儿肝炎,先天性代谢缺陷病,：,半乳糖血症、酪氨酸血症,Dubin-Johson,综合征,：,先天性非溶血性结合胆红素增高症,胆管阻塞,：,先天性,胆道闭锁,、胆汁粘稠综合征,新生儿肝炎,在宫内由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见。,感染途径:经胎盘或通过产道娩出时。,常在生后,l,3,周或更晚出现黄疸。,厌食、呕吐、肝轻至中度增大，粪便色浅或灰白，尿色深黄。,胆道闭锁,先天性胆道发育障碍，分肝内和肝外闭锁，多由宫内病毒感染所致。,生后2周始显黄疸并进行性加重，粪色由浅黄转为白色，肝进行性增大，边硬而光滑，3个月后可逐渐开展至肝硬化。,肝功改变以结合胆红素增高为主。,新生儿溶血病,(,hemolytic disease of the newborn),一.病因和病理生理,母子血型,ABO,不合(85)和或,Rh,不合(14),ABO,不合：有6种，,OA,，,OB,，,AB,，,AAB,，,BA,，,BAB,。,Rh,不合：主要为,Rh,阴性(,dd)Rh,阳性(,dD)(DD),，,其他,cC,，,Cc,eE,，,Ee,，,等,发病链的6个环节,：,子母,血型不合子血进入母体(或输血，接触血型物质)刺激免疫系统产生抗体(,IgG),通过胎盘进入胎儿足量抗体吸附于红细胞激活补体和,K,细胞参与攻击红细胞发生溶血,二.临床表现,(一)黄疸 血清胆红素以末结合型为主，恢复期会因胆汁淤积出现结合胆红素升高。,(二)贫血,(三)肝脾肿大,三、并发症,胆红素脑病,胆红素的脑损害,原因,胆红素脑病的临床表现,1.胆红素的脑损害,胆红素聚集在神经细胞膜结合达饱和状态后，沉着于线粒体，阻止线粒体氧化磷酸化过程(脱偶联)，抑制神经细胞突触Na-K-ATP酶、Ca2-Mg2+-ATP酶、蛋白辅酶A和C，引起细胞肿胀，固缩、崩解及被吞噬，神经胶质增生，同时也阻滞脑细胞膜电位传导(如听觉传导和视觉传导。,2.胆红素脑病的临床表现,在生后27天，早产儿多见。,常随着黄疸加重逐渐出现神经系统病症，,警告期:嗜睡、喂养困难、吮吸无力、拥抱反射减弱,、肌张力减低等；,痉挛期：双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆,起、呕吐、哭叫、惊厥，常伴有发热；,恢复期：病症逐渐恢复，肌张力恢复正常，,后遗症期：核黄疸四联症手足徐动症、眼球运动障,碍、听觉障碍、牙釉质发育不全及智力,障碍。,胆红素脑病临床病症分期表,分期 病症 时限,警告期 黄疸明显加深 约1224小时,新生儿期 嗜唾、肌张力、,减退吸吮反射弱,痉挛期 发热 约1224小时,痉挛或缓和,呼吸衰竭症,恢复期 上述病症消退 约2周,2个月后 后遗症期 相对永久性锥体,外系神经异常,三.实验室检查,(一)产前检查：,查孕妇及丈夫血型如疑Rh或ABO血型不和，应行以下检查：,1.孕妇血抗体测定：Rh血型不和于孕16周,始；ABO血型不和于孕2830周始，隔24周,重复1次，抗体效价上升提示胎儿可能受累。,2.羊水检查测定胆红素。,3.B超检查胎儿有否水肿。,(二)产后检查：,母、婴血型测定,溶血检查：溶血时红细胞、血红蛋白下降，网织红细胞、有核红细胞增高，血清未结合胆红素升高。,3.致敏红细胞和血型抗体测定:,婴儿血清学检查分娩后34天内进行：,红细胞直接抗人球蛋白试验阳性者可确诊 Rh溶血病，ABO溶血病可行改进Coombs试验。,抗体释放试验:诊断溶血病的可靠方法。,游离抗体测定:证实血清中有抗体存在，不能作为确诊依据。,产妇血清学检查分娩后714天内进行：,血清中抗A(或抗B)IgG抗体,局部中和抗人球蛋白试验,溶血素试验,以上任何一项阳性均可作为ABO溶血病诊断的参考,四.诊断和鉴别诊断,诊断:病史、临床表现、实验室检查,鉴别诊断：,1.先天性肾病,2新生儿贫血,3生理性黄疸,五.治疗,(一)产前处理,1.提前分娩:,2.血浆置换:,3.宫内输血:,4.预防性用药:预产期前12周口服苯巴比妥90,mg,日,(二)新生儿处理,重点:降低胆红素，防止胆红素脑病,1降低血清胆红素含量,(1)光照疗法：光照原理;蓝光照射的疗效最好;指征；本卷须知:两眼应用黑色眼罩保护，以免视网膜受损；保护会阴部;不显性失水增加，核黄素破坏加速，故应适量补充；副作用:发热、腹泻、皮疹，偶见青铜症。,照蓝光,(2),换血疗法：,作用,指征；,方法：,血液的选择,；换血量；途径,2药物治疗,供给白蛋白，可输血浆25ml次、或白蛋白1gkg，以增加胆红素与 白蛋白的联结，减少胆红素脑病的发生；,纠正酸中毒，应用5碳酸氢钠3 5ml/kg，有利于胆红素与白蛋白结合；,肝酶诱导剂，常用苯巴比妥每日5mgkg，分2次,口服，共4 5日，,3其他治疗：,及时纠正缺氧，防止低血糖、低体温，禁用磺胺异恶唑和磺胺苯吡唑等药物,3其他治疗：,及时纠正缺氧,、贫血、水肿和心力衰竭,，防止低血糖、低体温,、,，禁用磺胺异恶唑和磺胺苯吡唑等药物,六.预防,Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72小时内，,应尽早肌注抗RhD IgG 300g，以防止被,致敏；下次妊娠29周时再肌注300g，效果,更好。,对Rh阴性妇女的流产者，产前出血、羊,膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，肌注,同样剂量。,谢谢,