NCCN成人癌痛指南ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,NCCN成人癌痛指南ppt课件,1,NCCN成人癌痛指南ppt课件,2,NCCN成人癌痛指南ppt课件,3,NCCN成人癌痛指南ppt课件,4,NCCN成人癌痛指南ppt课件,5,WHO,三阶梯镇痛原则,世界卫生组织,(WHO),确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。,它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药,(NSAID),作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。,它是优秀的教育工具，但,癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,WHO 三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯,6,WHO,基本原则,按阶梯给药,尽量口服,按时给药,个体化,注意具体细节,NCCN,指南,按阶梯给药,二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,短效阿片滴定灵活,个体化,注意具体细节,PK,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,WHO,三阶梯,VS.NCCN,指南,WHO基本原则NCCN指南PK是一般与特殊，整体与个体，简单,7,NCCN,成人癌痛临床实践指南,本指南由,NCCN,成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：,疼痛强度必须量化,必须进行正规全面的疼痛评估,必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估,必须提供社会心理支持,必须向患者提供有关的教育材料,NCCN 成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组,8,癌痛诊治,疼痛筛查,全面疼痛评估,疼痛的治疗,社会心理支持,患者与家属宣教,非药物治疗,阿片药物的滴定、处方、维持,阿片类药物副作用的处理,神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用,介入,/,疼痛专科治疗,癌痛诊治疼痛筛查阿片药物的滴定、处方、维持,9,疼痛筛查,疼痛,筛查,疼痛,无痛,预期会出现疼痛,的事件或操作,每次后续随访时重新筛查,参见治疗过程,相关性疼痛和焦虑,确定疼痛强度和性质,要求患者描述疼痛性质,严重的、未经控制的疼痛属于内科急症,疼痛筛查 疼痛疼痛无痛预期会出现疼痛每次后续随访时重新筛查参,10,疼痛强度评分,临床常用的量表为,数字评分量表和分类量表,数字评分量表,口述：“你有多痛？”评估范围从,0,（无痛）到,10,（痛到极点）,书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛 痛到极点,分类量表,“你有多痛？”,无,(0),轻度,(1,3),中度,(4,6),重度,(7,10),疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表,11,疼痛强度评分,无语言交流能力患者的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,面部表情疼痛分级量表,这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的面部表情,(,立即,),疼痛强度评分无语言交流能力患者的疼痛评估,12,病因,病理生理,特殊癌痛综合征,未使用阿片类药物的患者,使用阿片类药物的患者,见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗,疼痛评分,13,或,疼痛评分,410,根据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗,(,例如：手术、激素、放疗、抗生素,),预期会出现疼痛的事件或操作,见临床操作相关的疼痛与焦虑,与肿瘤急症相关的疼痛：,骨折或承重骨骨折先兆,脑转移,硬膜外转移,软脑膜转移,与感染相关的疼痛,内脏穿孔,(,急腹症,),与肿瘤急症无关的疼痛,全面疼痛评估,病因未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未使用阿片,13,疼痛病史,社会心理因素,医疗史,体格检查,相关实验室和影像学检查,疼痛诊断,病理生理学：,伤害感受性,神经病理性,疼痛部位,(,有无牵涉、性质、活动的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题,),疼痛强度,(,过去,24,小时内以及目前的疼痛,、休息时和活动时,),病因：,癌症,癌症治疗或临床操作,伴发病或非癌症,全面疼痛评估,疼痛病史 病理生理学：疼痛部位(有无牵涉、性质、活动的影响,14,伤害感受性,躯体和内脏结构遭受伤害,并最终激活疼痛感受器引起；,疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；,躯体,伤害感受性疼痛：能,精确定位,，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛,内脏,伤害感受性疼痛：常,更加弥散,，表现为钝痛和痉挛痛。,神经病理性,外周或中枢神经系统遭受伤害,引起；,可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,癌痛病理生理学分类,伤害感受性 神经病理性癌痛病理生理学分类,15,见短效阿片类药物对中,-,重度疼痛的疗效,在,24,小时内,再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,重度疼痛评分,710,快速进行短效阿片类药物剂量滴定,开始针对肠道症状进行处理,识别和治疗镇痛药物副作用,对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗,提供社会心理支持,对患者及家属进行宣教,最佳的非药物治疗,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内再次评估以满,16,中度疼痛评分,46,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,进行短效阿片类药物剂量滴定,开始针对肠道症状进行处理,识别和治疗镇痛药物副作用,对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗,提供社会心理支持,对患者及家属进行宣教,最佳的非药物治疗,见短效阿片类药物对中,-,重度疼痛的疗效,在,24-48,小时内,再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,中度疼痛评分46未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗进行短效阿,17,在每次就诊及需要时再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,轻度疼痛评分,1-3,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,进行短效阿片类药物剂量滴定,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用不含阿片类的,NSAID,或对乙酰氨基酚或,开始针对肠道症状进行处理,识别和治疗镇痛药物副作用,对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗,提供社会心理支持,对患者及家属进行宣教,最佳的非药物治疗,在每次就诊及需要时再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求,18,疼痛评分,4,或,疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,口服（,60,分钟达峰）,剂量增加50,-,100%,给药,60,分钟后再评估,按需给予,当前有效,剂量,给药,23,小时后再,评估以确 定有效剂,量,如果,23,个剂量周期后疗效不佳，,考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访,24,小时,计算,24,小时总量,转换成长效药物,计算,24,小时总量,10%20%,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前,24,小时所需口服总量给予总量的,10-20%,口服,515 mg,即释硫酸吗啡或等效药物,给药,60,分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至,46,疼痛评分降至,03,疼痛的后续治疗,短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的疗效,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）口服（,19,疼痛评分,4,或出现疼痛急症的临床征象,由医护人员进行静脉注射（,15,分钟达峰作用）或患者自控镇痛,剂量增加50,-,100%,给药,15,分钟后再评估,按需给予,当前有效,剂量,给药,23,小时后再,评估以确 定有效剂,量,如果,23,个剂量周期后疗效不佳，,考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前,24,小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的,10-20%,静脉给予,25 mg,硫酸吗啡或等效药物,给药,15,分钟,后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至,46,疼痛评分降至,03,疼痛的后续治疗,皮下注射可以代替静滴，,但是皮下注射的起效时间要延长至,30,分钟,短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的疗效,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象由医护人员进行静脉注射（,20,疼痛的后续治疗,考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗,再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用,如有指征，行协同镇痛治疗,提供社会心理支持,对患者及家属进行宣教,提供书面镇痛治疗计划,如果目前的镇痛方案对疼痛控制不充分或出现持续的副作用，考虑阿片类药物轮换,重度疼痛评分,710,中度疼痛评分,46,轻度疼痛评分,13,在,24-48,小时内再次评估,在,24,小时内再次评估,见止痛治疗同时的监护,疼痛的后续治疗考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗重度疼痛评分,21,恰当的剂量,充分镇痛、无不可耐受的副作用。,根据前,24,小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。,剂量增加的速度应参照症状的严重程度,如果所需的阿片类药物剂量造成复合制剂中的非阿片类药物成分的用量过高或不足时，将阿片类药物由联合其他药物,(,例如阿司匹林或对乙酰氨基酚,),的复合制剂更换为单一制剂。,如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于,4,分，考虑阿片止痛药减量,25%,，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。,经过,5,个半衰期可以达到稳态。,如果目前的镇痛方案对疼痛控制不充分或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换,一般原则,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则阿片类药物的处方、滴定和维持,22,4,3,2,1,将计算出的每日剂量分次给药,(,如吗啡或羟考酮控释制剂每,12,小时用药一次，即分为,2,份,),第一个,24,小时内充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予,100%,的等效镇痛剂量或加量,25%,计算出新阿片类药物的等效剂量,(,见后表,),计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的,24,小时总量,.,阿片类药物转换的原则,阿片类药物的处方、滴定和维持,4321将计算出的每日剂量分次给药(如吗啡或羟考酮控释制剂每,23,阿片类激动剂,肠外剂量,口服剂量,转换系数,（静脉：口服）,镇痛持续时间,1,可待因,130 mg,200 mg,1.5,34,小时,芬太尼,2,100,g,-,-,13,小时,氢可酮,3,-,30200 mg,-,35,小时,氢吗啡酮,1.5 mg,7.5 mg,5,23,小时,左吗喃,4,2 mg,4 mg,2,36,小时,美沙酮,4,5,-,-,-,-,吗啡,6,10 mg,30 mg,3,34,小时,羟考酮,-,1520 mg,-,35,小时,羟吗啡酮,1 mg,10 mg,10,36,小时,曲马多,7,-,50100 mg,-,37,小时,2,这类制剂仅用于阿片类药物耐药的患者,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量,(,单次剂量,),以及与吗啡的相对效能换算表,阿片类激动剂肠外剂量口服剂量转换系数镇痛持续时间1可待因13,24,对于持续性疼痛，最好,按时,给阿片药物,当,24,小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将,短效阿片类药物更换为缓释,阿片类药物来控制慢性持续性疼痛,处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛,尽量使用短效的缓释阿片类药物,如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可,增加缓释阿片类药物的剂量,维持治疗原则,阿片类药物的处方、滴定和维持,对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物维持治疗原则阿片类药物的处,25,阿片类药物的处方、滴定和维持,转换为芬太尼透皮贴剂,在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态；,对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂,计算出所需的,24,小时肠外吗啡的等效剂量,贴剂