上消化道出血解析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上 消 化 道 出 血,1,1,定义,上消化道出血：,指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道等部位病变引起的出血,上消化道大出血：,急性大量出血，短期内失血量,1000ml,或失去循环血容量的,20%,，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍,2,定义上消化道出血：2,3,3,4,4,病因,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,5,病因5,上消化道出血病变分类,炎症,溃疡,肿瘤,息肉,憩室,血管异常,异物,上消化道出血病变分类炎症,食管疾病,食管炎,食管消化性溃疡,食管肿瘤,食管静脉曲张破裂,-,门静脉高压,食管异物,食管裂孔疝,食管贲门粘膜撕裂症,-,（,Malloy-Weiss,）,食管疾病食管炎,胃部疾病,消化性溃疡,急性胃粘膜病变,急慢性胃炎,胃癌,胃粘膜脱垂症,胃术后出血,胃结核、息肉,、平滑肌瘤,、,A,硬化,、扭转,胃部疾病消化性溃疡,十二指肠疾病,十二指肠球部溃疡,十二指肠炎症,十二指肠憩室,十二指肠肿瘤,-,壶腹癌,十二指肠疾病十二指肠球部溃疡,胰腺及胆道疾病,胆道感染,胆石症,胆囊肿瘤与胆管癌,胆道蛔虫症,肝动脉破裂,胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰,急性胰腺炎,胰腺及胆道疾病胆道感染,最常见原因,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张破裂,急性糜烂出血性胃炎,胃癌,食管贲门黏膜撕裂综合征,11,最常见原因消化性溃疡11,胃溃疡合并出血,十二指肠球部溃疡合并出血,12,胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血12,食管静脉曲张,门脉高压性胃病,13,食管静脉曲张门脉高压性胃病13,贲门胃底癌出血,食管溃疡,14,贲门胃底癌出血食管溃疡14,渗血,喷血,15,渗血喷血15,病因,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,16,病因16,临床表现,呕血：出血部位多在幽门以上，出血量较,大，出血速度较快,形容：,咖啡色,暗红色,鲜红色,黑便：大出血后均有黑便,形容：柏油样,暗红色,鲜红色,17,临床表现17,失血性周围循环衰竭,与出血量及出血速度相关,一般表现：头昏、心悸、体位性低血,压、晕厥,休克表现：神志不清、面色苍白、四,肢湿冷、血压下降,18,失血性周围循环衰竭18,循环血容量减少,静脉回心血量相应不足,心排血量降低,引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）,出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。,出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒,-,死亡,19,循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列,周围血象,贫血：正细胞正色素性贫血，,3,4,小时后出现,白细胞：,2,5,小时升高，,2,3,天恢复,网织红细胞：,24,小时升高（,5,%,15,%,）,4,7,天达高峰,20,周围血象20,发热,表现：多于,24,小时出现，一般不超过,38.5,，,持续,3,5,天,机理：可能与周围循环衰竭导致体温调节中,枢功能障碍有关,21,发热21,氮质血症,表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，,1-2,天达高,峰，,3,4,天恢复，一般不超过,14.3mmol/L,机理：血液进入肠道，短期内大量血液蛋白质的,消化产物在肠道吸收，致血中尿素氮升高；,周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小,球滤过率和肾排泄功能低下 氮潴留,22,氮质血症22,病因,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,23,病因23,病史询问,体格检查,实验检查,内镜检查,其他检查,诊断程序,24,病史询问体格检查实验检查内镜检查其他检查诊断程序24,诊断中的几个问题,病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点,病史：有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、用药史（,NSAIDs,、肾上腺皮质激素等）及酗酒史等,25,诊断中的几个问题病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点25,确定是否为上消化道出血,呕血者应排除鼻咽部出血和咯血,黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、,活性炭或进食动物血,短期内大出血，有可能先出现休克而尚,无呕血、黑便，注意与其他原因休克鉴别,26,确定是否为上消化道出血26,诊断,出血病因及出血部位,出血量的估计,出血是否停止的判断,出血程度的分级,27,诊断出血病因及出血部位27,出血病因的判断,病史,症状 可提供重要线索,体征,血标本：肝功能、血常规等,内镜检查,其他检查：,x,线钡餐检查、选择性腹腔动脉造影、,放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜,28,出血病因的判断病史28,内镜,胃镜和结肠镜：,有条件者为首选诊断方法，,一般在出血后,24-48,小时内进行，阳性率,94,内镜胃镜和结肠镜：,胃镜检查禁忌症,严重心脏病：如严重心律紊乱、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭,严重肺部疾病；哮喘、呼吸衰竭不能平卧者,食管、胃、十二指肠穿孔的急性期,急性重症咽喉疾患内镜不能插入者,腐蚀性食管损伤的急性期,精神失常不能合作者,1.,严重心脏病：如严重心律紊乱、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭。,2.,严重肺部疾病；哮喘、呼吸衰竭不能平卧者。,3.,精神失常不能合作者,。,4.,食管、胃、十二指肠穿孔的急性期。,5.,急性重症咽喉疾患内镜不能插入者。,6.,腐蚀性食管损伤的急性期,胃镜检查禁忌症严重心脏病：如严重心律紊乱、心肌梗塞活动期、重,出血时胃镜检查禁忌,HR120,BP,90,HB120,出血量的估计,潜血试验阳性：每日出血量,5ml,黑便：每日出血量,50ml,呕血：胃内积血量,250ml,一次出血量超过,500,毫升可出现全身症状,短期内失血量超过,1000ml,可出现周围循环衰竭表现,32,出血量的估计32,继续出血或再出血判断,反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进,循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转,又恶化,血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下,降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或,再次增高,休克症状无改善,33,继续出血或再出血判断33,预后不良的危险因素,高龄：,60,岁,有严重伴随疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外,出血量大或短期内反复出血,特殊病因和部位的出血,消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象,34,预后不良的危险因素高龄：60岁34,病因,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,35,病因35,鉴别诊断,消化道以外的出血： 呼吸道、口、鼻、咽,下消化道出血,是否服用,铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血,36,鉴别诊断36,上、下消化道出血的鉴别,上消化道出血 下消化道出血,病因 消化性溃疡、肝硬 结肠肿瘤、息肉、,化并静脉曲张、 炎症、血管畸形、,急性胃粘膜病变 憩室,出血部位 上消化道,(,胃、十 下消化道,(,空肠、,二指肠、胆道、胰 回肠、盲肠、结肠,腺、胃空肠吻合术 、直肠、肛管,),后的空肠,),便血性质 柏油样大便或黑便 多为鲜血或暗红色便,出血量 大量出血多见 中等量出血多见,血尿素氮,10.71mmol/L,正常,大便红细胞 无 有,37,上、下消化道出血的鉴别37,临床表现,上消化道出血 下消化道出血, 呕鲜红、暗红、咖啡 排鲜红、暗红、黑色,渣样物伴胃内容物，,(,柏油样,),大便或大便,排暗红、黑色,(,柏油 隐血阳性，大便可呈,样,),大便或大便隐血 肉水样、粘液脓血样,阳性 或果酱样, 上腹痛 腹痛、里急后重, 肝脾肿大 ,腹部肿块, 黄疸、发热,38,临床表现38,呕血与咯血的鉴别要点,呕血 咯血,基本病因 消化性溃疡、肝硬 肺结核、支气管扩,化并静脉曲张 张、支气管肺癌、,、急性胃粘膜病变 二尖瓣狭窄等,失血方式 呕出 咯出,出血先兆 恶心、上腹部不适 咳嗽、咽痒、胸闷,或疼痛、头昏、心 、气急等,悸、晕厥,血的性状 暗红色、棕褐色和 鲜红色，有气泡及,咖啡渣样，有时鲜 痰液，常呈碱性，,红色混杂食物残渣 无食物,，常呈酸性无气泡,出血后情况 伴黑便 有血丝痰，无黑便,(,除非咯血被吞下,),39,呕血与咯血的鉴别要点39,病因,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,40,病因40,治疗,基本治疗,积极补充血容量,止血措施,41,治疗基本治疗41,基本治疗,对急性上消化道出血患者应收住院，重症患者应卧床休息，并进行监护，必要时给予吸氧。入院后立即抽血交叉配血并建立静脉补液通道。,42,基本治疗42,监护指标,临床指标：神志、心率、血压、呼吸、,尿量、中心静脉压、呕血黑,便量和次数,生化指标：血红蛋白、红细胞、红细胞压积、,尿素氮、血氧分压、氧饱和度、,凝血功能,43,监护指标43,临床监护,出血情况：活动性出血或再出血（呕血和便血,的量，颜色和次数，胃肠减压量及,颜色）,生命体征：血压、脉搏和心率,中心静脉压,(CVP),：病情严重或合并严重心肺疾,病需监测,CVP,44,临床监护44,CVP,可反映血容量和右心功能,15cmH,2,O,提示输液过多或右心功能不全,45,CVP可反映血容量和右心功能45,补充血容量,晶体液,胶体液,输 血,46,补充血容量晶体液胶体液输 血46,补液原则,需多少补多少,既要有效地纠正低血容量，,也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿，随,时调整输液速度及液体用量,47,补液原则47,补液原则,当失血量,总血量,40,时，应先给予,5,碳酸氢钠和电解质液快速静点，同时输血,48,补液原则当失血量总血量20(1000ml)时，单输电解质,输血,输入红细胞纠正贫血，提高携氧能力；输入血,浆增加血容量、补充凝血因子。,大量输血有可能发生出血倾向、高钾血症、低,温、肺血管微栓塞等，因此应每输,3000ml,补充,1,克钙,剂,冷藏血应升温后再用，随时监测血钾水平，应用,25,40m,过滤网除去微小凝块等。输血过程中发生,的输血反应需得到及时处理。,49,输血49,紧急输血指征,体位性晕厥、血压下降、心率加快,收缩压,90mmHg,，或较基础压下降,25,血红蛋白,70g/L,或红细胞压积,6.0,时才能有效发挥，而且新形成的凝血,块在,pH5.0,的胃液中会迅速被消化。,因此，非静脉曲张破裂出血首要的是,留置胃管，持续胃肠减压！,非静脉曲张性上消化道出血,53,血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用非静脉曲张性上消,二、常用抑酸药物,质子泵抑制剂,(PPI),：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托,拉唑、埃索镁拉唑,H,2,受体拮抗剂,(H,2,RA),：西米替丁、雷尼替丁、法,莫替丁、尼扎替丁,54,二、常用抑酸药物质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、,三、止血药物：,去甲肾上腺素：刺激,-,肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。,凝血酶类制剂：,白眉蛇毒血凝酶,(reptilase),：将前凝血酶激活为凝血酶。可以静注、肌注或皮下注射。开始静注和（或）肌注,1KU,。,凝血酶：通常,1000,2000U,加入适量生理盐水口服或经胃管灌注，,2,4,小时一次。,55,三、止血药物：去甲肾上腺素：刺激-肾上腺素能受体，使血管,四、内镜治疗,消化性溃疡出血约,80,不经特殊处理可自行,止血，其余部分患者则会持续出血或再出血,内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应,进行内镜止血,其他原因引起的出血，也可视情况选择上述,方法进行内镜止血,56,四、内镜治疗56,证明有效的方法包括,热探头,高频电灼,激光,微波,注射疗法,钛夹止血,57,证明有效的方法包括57,注射疗法,58,注射疗法58,钛夹止血法,59,钛夹止血法59,五、手术治疗,反复多次出血，经内科积极处理后难以控制,胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有,癌变者,胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手,术,对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术,六、介入治疗,选择性肠系膜动脉造影 血管栓塞,60,五、手术治疗60,食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施,61,食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施61,一、药物治疗,62,62,1,、,生长抑素及其拟似物：,特点：可明显减少门脉及其侧支循环血流量，,止血效果肯定；因不伴全身血流动力学改变，,故短期使用几乎没有严重不良反应。,分类：,14,肽天然生长抑素，用法为,:250ug,h,持续静,脉泵入。本品半衰期极短，应注意滴注用药,过程中不能中断。,奥曲肽是,8,肽的生长抑素拟似物，该药半衰期,较长，用量为,:25,50ug,h,持续。,63,1、生长抑素及其拟似物：63,2,、,血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉压。血管加压素的推荐疗法是0,.2u,min,静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至,0.4u,min,。,国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。,3,、,三甘氨酰赖氨酸加压素：又名特列加压素：为加压素拟似物，与加压素比较该药止血效果好、不良反应少、使用方便,(2mg,次、,4,6,小时,1,次、静脉推注,),， 然而因其价格昂贵目前国内未推广。,64,2、血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降,4,、抑酸药物,（如前述）,5,、止血药物,65,4、抑酸药物65,二、三腔二囊管压迫止血,胃囊内压,50,70mmHg,，向外加压牵引，用以,压迫胃底曲张静脉；食管囊内压为,35-45mmHg,，压迫食管曲张静脉。,66,二、三腔二囊管压迫止血 胃囊内压5070mm,67,67,三、内镜治疗,食管静脉曲张硬化剂注射术,食管静脉曲张套扎术,胃底静脉曲张组织胶注射术,68,三、内镜治疗 食管静脉曲张硬化剂注射术68,硬化剂注射术,69,硬化剂注射术69,套扎治疗,70,套扎治疗70,组织胶注射,71,组织胶注射71,四、经颈静脉肝内门体静脉分流术,(TIPS),（尤其适用于准备肝移植患者）,五、外科手术：适用于上述治疗无效时,72,四、经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS) （尤其适,思考,上消化道大出血的常见病因有哪些？,如何判断上消化道大出血是否停止？,上消化道大出血的紧急处理原则和主要,处理措施有哪些？,73,思考上消化道大出血的常见病因有哪些？73,THE END,THANK YOU!,74,THE END74,