危重患者护理常规图文

,单击此处编辑母版标题样式,2023/11/16,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重患者护理常规,教学内容,危重患者的病情观察,危重患者的护理管理,危重患者的护理操作流程,危重患者的病情观察,什么是危重病人？,病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作。,第一部分 危重患者的病情观察,危重病人的共同特征,病情重、身体虚弱；,病情变化快、有时在几分钟内即可死亡；,多有不同程度的意识障碍；,多为卧床病人；,一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化；,多不能进食或不能经口进食。,第一部分 危重患者的病情观察,病情观察的意义,为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据,有助于判断疾病的发展趋向和转归,及时了解治疗效果和用药反应,有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等,第一部分 危重患者的病情观察,护士应具备的条件,观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时,有一定的医学知识，严谨的工作作风,有一丝不苟、高度的责任心,有去伪存真、详细分析、反复验证的能力,第一部分 危重患者的病情观察,病情观察的方法,视诊(inspection),听诊(auscultation),触诊(palpation),叩诊(percussion),嗅诊(smelling),第一部分 危重患者的病情观察内容,一般情况,生命体征,意识状态,瞳孔,心理状态,特殊检查或药物治,其他方面,一般情况观察,一、发育与体型,发育：年龄与智力、体格成长状态的关系,体型：匀称型、瘦长型、矮胖型,二、饮食与营养状态,饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等,营养状态：良好、中等、不良,一般情况观察,三、面容与表情：,急性病容：,表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,慢性病容：,表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,病危病容：,表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,二尖瓣病容：,表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人,贫血病容：,表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,一般情况观察,四、体位：身体在休息时所处的状态,自主体位、被动体位、强迫体位,五、,姿势与步态,六、皮肤与黏膜,生命体征观察,体温,：,体温低于35或突然升高达40以上,脉搏,：,脉搏60次/min或140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌等,呼吸,：,出现点头样呼吸、潮式呼吸或叹气样呼吸,血压,：,舒张压持续95mmHg以上或收缩压持续90mmHg以下或血压时高时低,意识状态的观察,一、概念,意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态,意识状态的观察,二、分类,觉醒度改变,意识障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,浅昏迷,中昏迷,深昏迷,意识内容改变,意识模糊,谵妄,意识状态的观察,一、觉醒度改变,1、嗜睡,意识障碍的早期表现，患者经常入睡，,能被唤醒,，醒来后,意识基本正常,，停止刺激后继续入睡。,2、昏睡,患者处于较深睡眠，一般外界刺激不能被唤醒，不能对答，较强烈刺激可,有短时意识清醒,，醒后可简短回答提问，,当刺激减弱后很快进入睡眠状态,。,意识状态的观察,3.昏迷,意识活动完全丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：,（1）浅昏迷,：,随意活动消失，对疼痛刺激有反应，,各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）,存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。,（2）中度昏迷：,对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢神经性过度换气。,（3）深昏迷：,随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，,各种生理反射消失,，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。,意识状态的观察,二、意识内容改变,1.意识模糊,患者的时间、空间及人物定向明显障碍，,思维不连贯,，,常答非所问,，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。,2.谵妄状态,对,客观环境的认识能力级反应能力,均有所下降，注意力涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒睡眠周期紊乱。,瞳孔的观察,瞳孔的形状、大小与对称性,正常情况,：,自然光线下，,直径25mm,，调节反射两侧相等,变小,：,5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态,瞳孔观察,正常瞳孔 瞳孔,5cm,瞳孔,2cm,瞳孔不等,心理状态观察,观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况（入院评估单、风险评估单）,是否有异常行为表现,是否有异常情绪反应,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查和治疗后的观察,特殊药物治疗患者的观察,危重患者护理计划单要有体现！,其他方面的观察,睡眠情况,自理能力,第二部分 危重患者的护理管理,病情监测,保持呼吸道通畅,加强临床基础护理,心理护理,做到,“,五勤,”,：,勤记录、勤思考、勤询问、勤观察、勤巡视,病情监测,中枢神经系统监测,循环系统监测,呼吸系统监测,肾功能监测：,尿量是,肾功能改变,最直接的指标,尿量,30ml/h，为肾血流 灌注不足。,警惕发生休克,!,尿量400ml/24h，为一定程度肾功能损害,尿量100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依据,体温监测,保持呼吸道通畅,清醒患者,：,定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出,昏迷患者,：,应使患者,头偏向一侧,，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等,加强基础护理,保持各类管道通畅，,应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。,遵循,10,字原则：,在位 无菌 通畅 观察 高度,加强基础护理,确保病人安全,：,对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。,补充营养和水分,：,应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。,加强基础护理,防止各种护理并发症的发生,：,（1）眼部护理,：,对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。,（2）口腔护理,：,每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。,（3）皮肤护理,：,每1-2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。,加强基础护理,防止各种护理并发症的发生,：,（4）保持肢体良好的功能位：,适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。,（5）预防泌尿系感染,：,有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。,心理护理,保证与患者的有效沟通,鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择,尽可能多地采取“治疗性触摸”,鼓励家属及亲友探视患者,第三部分 危重患者的护理操作流程,