手足口病诊断与治疗培训课件(PPT 42页)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2018.5.17 *,人民医院,手足口病诊断与治疗,广西疫情概况,2013-2017,，全区累计报,告,告手足口病,1296582,，其中重症,12621,，占比,0.97%,，死亡,226,例，病死率,0.017%,，重症病死,率,率,1.79%,。,近年趋势：,全,全区发病数,及,及发病率呈,上,上升趋势，,双,双年份重症,数,数、重症率,较,较单年份明,显,显增高，每,年,年两个高峰,4-6,月，,9-10,月。,死亡主要集,中,中在,3,岁及以下，,EV71,病毒是导致,重,重症和死亡,的,的主要病原,体,体。,专家研判：,2018,年流行强度,将,将高于,2017,年。不排除,重,重症、死亡,病,病例较,2017,增加的可能,。,。,横县疫情,(2017),2017,年共报告手,足,足口病,5130,例，发病率,560.43/10,万，较,2016,上升,20.22%,，其中重症,病,病例,11,例，死亡,1,例。,2017,年本县手足,口,口病主要在,9-10,月。,病原监测：,送,送检,141,例，阳性,101,例，阳性率,71.63%,，其中：,EV71,：,18,例（,12.7%,），,Cox A16,：,2,例（,1.42%,），其他肠,道,道病毒,81,例（,57.45%,）。,指南演变过,程,程,2008,年,4,月,30,日,:,肠道病毒（,EV71,）感染诊疗,指,指南,（,2008,年版）,2008,年,11,月,19,日,:,手足口病诊,疗,疗指南（,2008,年版）,2010,年,4,月,21,日,:,手足口病诊,疗,疗指南（,2010,年版）,(,增加了临床,分,分型,),2011,年,4,月,29,日,:,肠道病毒,71,型（,EV71,）感染重症,病,病,例临床救治,专,专家共识（,2011,年版）,2018,年,3,月定稿：,手足口病诊,疗,疗指南（,2018,版）,（国家卫计,委,委医政管理,局,局组织编写,专,专家讨论稿,）,）,手足口病的,病,病原学,1.,主要为小,RNA,病毒科肠道,病,病毒属的柯,萨,萨奇病毒,A,组,16,、,4,7,、,9,、,10,型，,B,组,1-3,、,5,型；埃可病,毒,毒（,ECHOvirus,）部分血清,型,型和 肠道,病,病毒,EV71,。,2,、,EV71,及,Cox Al6,型最为常见,。,。,3,、,EV71,感染引起重,症,症病例的比,较,较大，病死,率,率可达,10%-25%,。,4,、近期部分,地,地区,Cox A6,、,10,增多趋势。,5,、肠道病毒,各,各型之间无,交,交叉免疫力,EV71,病毒特点,正,20,面,体,、直,径,30nm,、內含,一条单股,RNA,。,不耐强碱、,56,以上,高温失去活,性,性,紫外,线,可低活性,甲醛、含氯,漂,漂白水等化,学物质可抑,制,制活性,没有脂质胞,膜,膜，故亲脂,性,性消毒剂,-,如,酒精对其无,用,用,流行病学特,点,点,传染源：患,儿,儿和隐性感,染,染者为主要,传,传染源，手,足,足口病隐性,感,感染率高。,易感人群：,婴,婴幼儿和儿,童,童普遍易感,，,，以,5,岁以下儿童,为,为主。接种,EV-A71,灭活疫苗可,有,有效预防,EV-71,感染。,流行病学特,点,点,传播途径：,消,消化道、呼,吸,吸道、分泌,物,物密切接触,1,、主要经粪,-,口和,(,或,),呼吸道飞沫,传,传播。,2,、经接触患,者,者皮肤、黏,膜,膜疱疹液而,感,感染。,3,、患者粪便,、,、疱疹液和,呼,呼吸道分泌,物,物及其污染,的,的手、,毛巾、手绢,、,、牙杯、玩,具,具、食具、,奶,奶具、床上,用,用品、,内衣以及医,疗,疗器具等均,可,可。,流行病学特,点,点,发病前数天,，,，患者的咽,喉,喉部与粪便,中,中就可发,现病毒，此,时,时即有传染,性,性，通常以,发,发病后,1,周内传染性,最,最强。,发病,1-2,周自患者咽,部,部排出病毒,，,，,3-5,周从粪便中,排,排出病毒。,发病机制,肠道病毒感,染,染人体后，,与,与咽部及肠,道,道上皮病毒,受,受体（,SCARB2,、,PSGL-1,）结合，在,咽,咽、扁桃体,、,、肠道淋巴,结,结大量复制,并,并释放入血,，,，播散到皮,肤,肤粘膜、神,经,经系统、心,肺,肺肝胰等，,引,引起一系列,炎,炎症反应及,相,相应的临床,表,表现。,EV-A71,具有前角神,经,经组织嗜性,，,，是除脊髓,灰,灰质炎病毒,外,外最易侵犯,中,中枢神经系,统,统的肠道病,毒,毒,病理改变,中心淋巴结,变,变性坏死和,凋,凋亡：胃肠,道,道、肠系膜,淋,淋巴结为主,。,。,神经组织：,不,不同程度的,炎,炎症、嗜神,经,经现象、神,经,经细胞坏死,凋,凋亡、脑水,肿,肿、脑疝。,肺部：肺水,肿,肿、肺淤血,、,、肺出血。,其他：心肌,断,断裂和水肿,，,，坏死性肠,炎,炎，肾脏、,肾,肾上腺、脾,脏,脏、肝脏变,性,性坏死等。,临床表现特,点,点,潜伏期：一般,2,10,天，平均,3-5,天。,多在一周内,痊,痊愈，预后,良,良好。,少数病例,(,尤其是小于,3,岁者包括新,生,生儿,),病情进展快,，,，在发病,1-5,天左右出现,脑,脑膜炎、脑,炎,炎（以脑干,炎,炎症最为凶,险,险）、脑脊,髓,髓炎、肺水,肿,肿、循环障,碍,碍等。,极少数病例,病,病情危重,可致死亡，,存,存活病例可,留,留有后遗症,。,。,第,2,期,第,3,期,第,1,期,死亡,痊愈或后遗,症,症,根据发病机,制,制和临床表,现,现分为,5,期,第,4,期,痊愈,痊愈,痊愈,第,5,期,手足口出疹,期,期,神经系统,受,受累期,心肺功能衰,竭,竭前期,心肺功能,衰,衰竭期,恢复期,普通型,重型,危重型,危重型,手、足、口,、,、臀皮疹,注意问题,极少数重症,病,病例皮疹不,典,典型，临床,诊,诊断困,难，需结合,病,病原学或血,清,清学检查做,出,出诊断,无皮疹病例,，,，临床不宜,诊,诊断为手足,口,口病,疱疹性咽峡,炎,炎,病毒性脑炎,或,或脑干脑炎,（,（肠道病毒,.),注意问题,临床诊断：,流,流行病学史,+,典型表现,确诊诊断：,临,临床诊断,+,病原学检测,手足口病？,或,或疑是手足,口,口病,手足口病诊,断,断中问题,1.,疱疹性咽峡,炎,炎及进展快,脑,脑炎，不用,报,报疫情，但,观,观察、治疗,同,同典型的手,足,足口病。,2.,诊断手足口,病,病时要同时,注,注明那一期,2,期：手足口,病,病（重症）,、,、病毒性脑,炎,炎,3,、,4,期：手足口,病,病（危重症,）,）、病毒性,脑,脑干,脑炎。,诊治流程中,注,注意问题,1,期：门诊治,疗,疗，家庭隔,离,离（,2,周）。,注意：,1.,报疫情（,1,期或普通型,）,）,2.,口头及书面,告,告知（如高热不退,、,、精神差、,嗜睡或特别,烦,烦躁、头痛,、,、呕吐、肢,体,体抖动、,抽搐、肢体,活,活动障碍等,表,表现之一随,诊,诊）,3.,化验：血常,规,规、,CRP,、血糖,2,期：收住院,（,（普通病房,）,）,3,、,4,期：收住院,（,（重症监护,病,病房）,充分沟通，,避,避免医患纠,纷,纷,1,期：告知,2,期的神经系,统,统表现（如高热不退,、,、精神差、,嗜睡或特别,烦,烦躁、头痛,、,、呕吐、肢,体,体抖动、抽,搐,搐、,肢体活动障,碍,碍等表现之,一,一随诊）,-,及早发现,2,期,任何期：病,程,程的,2,周内（病毒,高,高峰期），,患,患儿病情都,有可能发展,，,，甚至危及,生,生命。,少数病例病,情,情稳定,1,周后可能病,毒,毒再繁殖，,再,再次病情加,重,重。,主要表现及,治,治疗方案的,选,选择,第,1,期（手足口,出,出疹期）,-,普通型,主要表现,：,发热，手、,足,足、口、臀,等,等部位出疹,（,（斑丘疹、,丘,丘疹、小疱,疹,疹），可伴,有,有咳嗽、流,涕,涕、食欲不,振,振等症状。,部分病例仅,表,表现为疱疹,性,性咽峡炎，,个,个别病例可,无,无皮疹。,门诊治疗：抗病毒（,干,干扰素,2,、清热解毒中,成,成药）,+,对症,家庭隔离：口头及书面告,知,知家长注意发展,到,到重症的早期表,现,现及时就诊。,第,2,期（神经系统受,累,累期）,-,重症,少数病例在病程,1-5,天内出现中枢神,经,经系统表现,，如,精神差、嗜睡、,吸吮无力、,易惊、头痛、呕,吐,吐、烦躁、肢体,抖,抖动、,肌,无力、颈项强直,等,等脑膜炎、脑炎,、,、脊髓灰质炎样,综,综合征、脑脊髓,炎,炎症状体征,脑脊液检查为无,菌,菌性脑膜炎改变,脑脊髓,CT,扫描可无阳性发,现,现，,MRI,检查可见异常,第,2,期治疗要点,1,期治疗基础上,+,脱水剂,1,、,20,甘露醇：,0.5-1.0g/kg,次，,q4-8h,2,、,10,甘油果糖：,0.5-1.0g/,（,kg,次），,q4-8h,3,、,速尿,：,1-2 mg/kg,2期不建议常规,应,应用丙种球蛋白,，,，有脑脊髓炎和,持续高热表现,以及危重,病例可酌情应用丙种球蛋白。,第,3,期（心肺功能衰,竭,竭前期）,-,危重症,多发生在病程,5,天内,。,临床,表现,：,心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤,花,花纹、四,肢发凉，血压升高，血糖升高,。,及时发现,及,正确治疗，是降,低,低病死率的关键,。,。,第,3,期治疗要点,第,2,期治疗基础上,、脱水剂加强,阻断交感神经兴,奋,奋,：,米力农,氧疗,，必要时,呼吸,辅助通气,应用丙种球蛋白,、,、糖皮质激素,血液净化,第,3,期治疗,关键点,20,甘露醇：,0.25-0.5g/kg,次，,间隔时间更短，,必要时用,5%,白蛋白交替,米力农：负荷量,50-75,g/kg,，维持量,0.25-,1,g,/kg,min,，一般不超过,72h,。,血压高者将血压,控,控制在该年龄段,严,严重高血压值以,下,下、正常血压以,上,上，可用酚妥拉,明,明,1-20,g/kg,min,），或硝普钠,0.5-5,g/kg,min,。,静脉丙种球蛋白,及,糖皮质激素应用,应用,IVIG,：,1.0 g/,（,kg,d,）（连续应用,2,天）。,糖皮质激素,：（,第,3,期和第,4,期,）,甲基泼尼松龙,1-2mg/kg,d,，氢化可的松,3-5mg/kg,d,，地塞米松,0.2-0.5mg/kg,d,）,；,病情稳定后，尽,早,早停用,；,第,4,期（心肺功能衰,竭,竭期）,-,危重症,心肺功能衰竭，,神经源性肺水肿,及出血,。,心动过速（个别,患,患儿心动过缓）,血压降低或休克,，,呼吸急促,或慢,，口唇紫绀，,气道,咳粉红色泡沫痰,或,或血性液体。,有,的,病例以严重脑功,能,能衰竭为主要表,现,现，肺水肿不明,显,，,出现频繁抽搐、,严重意识障碍,。,病死率较高。,第,4,期治疗要点,3,期治疗基础上,+,呼吸机,辅助通气,应用升压,多巴胺、多巴酚,丁,丁胺、肾上腺素,、,去甲肾上腺素等,。,。,体外生命支持：,ECMO,。,升压药具体用法,多巴胺,：,5-20,g/kg,min,多巴酚丁胺,：,2.5-20,g/kg,min,肾上腺素,：,0.05-2,g/kg,min,去甲肾上腺素,：,0.05-2,g/kg,min,血管加压素,：,20,g/kg,，,q,4h,，,缓慢,i,v,左西孟旦：负荷,量,量,6-12,g/kg,，,0.1,g/kg,min,维持,机械通气模式及,初,初选参数,选择压力控制模,式,式,-,仅有中枢性呼吸,衰,衰竭者,氧浓度：,21%-40%,PIP,：,15-20cmH2O,PEEP,：,4-5cmH2O,f,：,20-40,次,/,分,V,T,：,6-8ml