腹腔镜下直肠癌根治术的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜下直肠癌根治术的护理,简要病史,18床，金光形，男，73岁,诊断：直肠癌,患者于半年前无明显诱因下出现大便次数增多，平均每天3-5次，量约少，大便呈稀便，伴少许粘液。无腹胀不适，无下腹部隐痛。不久后出现大便变细，便血、腹泻伴里急后重等不适。在我院行肠钭检查及镜下取组织检查示：直肠癌。于2014-6-5入院。,入院时生命体征:T:36.7 P:72次/分 R:18次/分 Bp：100/60mmHg,专科检查：距肛缘约5cm触及一经约2*3*2cm肿块，环肠壁半周，活动度差，指套染血。腹股沟未触及淋巴结。,简要病史,既往体健，有饮酒史20年，约1瓶啤酒/天。育有1子2个女儿，家庭关系和睦。经济条件可。,相关检查,简要病史,6-10晚上口服聚乙二醇3000ml全肠道灌洗。,6-11上午在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术。13：30术毕返回病房。测T37.0、P74次/分、R20次/分、BP122/78mmHg、SPO2 99%；带入胃肠减压、右颈内静脉导管、盆腔引流管及留置尿管。,查房目标,掌握直肠癌临床表现,掌握术前肠道准备,掌握肠造口护理,熟悉术后并发症,了解腹腔镜下直肠癌根治术优点,了解加速康复外科理念,重点分析内容,1、直肠癌常见症状,2、全肠道灌洗,3、肠造口观察,拟提的问题,1、直肠癌常见临床表现,2、聚乙二醇服用方法,3、术后常见并发症,结直肠解剖,病因,直肠慢性炎症刺激,直肠癌慢性炎症刺激、息肉,饮食因素：高脂,遗传因素,肿块型,（也称菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。,溃疡型,多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。,浸润型,癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,大体分型,（,一）,排便异常,即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等,。,（二）,粪便反常,如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。,（三）,梗阻症状,为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。,临床表现,检查及,诊断,1、,直肠指检,诊断直肠癌的最直接和主要的方法。,约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。,2、直肠镜检,是诊断肠癌,最有效、可靠,的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检 。,3、大便隐血试验,是,高危,人群的,初筛,方法及,普查,手段,4、,影像学检查,钡剂灌肠检查；腔 内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。,一、手术治疗:,局部切除术,腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）,经腹腔直肠癌切除术,（直肠前切除术，Dixon手术）,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）,（5）大肠癌腹腔镜根治术,（6）,姑息性手术,二、非手术治疗,化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等,处理原则,腹腔镜手术的优点,1、体壁神经和肌肉免遭切断 ：肥胖的病人尤为是突出。,腹腔镜手术的优点,2、脏器干扰小、术后恢复快,3、符合美容需要,经远期随访研究认为其具备与传统手术相同的局部复发率及5年生存率。,腹腔镜下直肠癌根治术,腹腔镜下直肠癌的术前护理,1、,心理护理：介绍科室概况及人员组成，取得的成绩，增进信心。介绍腹腔镜手术优点。,2、,聚乙二醇全肠道灌洗,3、手术区皮肤准备：重点是肚脐的清洁,4、留置导尿、胃肠减压,腹腔镜直肠癌术后的护理,1、病情观察 术后第半小时测量血压、脉搏、呼吸，测量46次病情平稳后改每小时1次。,立即给予氧气吸入3L/分，连接心电监护仪。（术中建立二氧化碳气腹 易产生高碳酸血症和酸中毒，导致缺氧，且人工气腹后造成腹压增高可造成血流动力学改变，从而影响患者的心功能，应指导患者呼吸促进二氧化碳的排除。）,二、体位,病情平稳者，可改半卧位，以利腹腔引流。,三、饮食,术后禁饮食,肠蠕动恢复即肛门排气后可进少量水,合理饮食顺序：半量流质、全量流质、半流质 、软食。,饮食原则少食多餐，勿食辛辣刺激性食物。,四、管道的护理,一、胃管、胃肠减压管的护理,二、颈内静脉置管的护理,三、切口的护理,一般说来，腹腔镜术中只需要下腹部双侧各开0.5mm左右大小的孔，在手术结束后只需采用透气的创口贴贴合即可。要注意保持伤口清洁、干燥等伤口完全愈合后（约十天），方可淋浴或弄湿。另外，由于腹腔镜术后住院天数极短，故患者离院后，还需注意伤口有无红、肿、热、痛的现象，以防感染发炎的发生.(不过腹腔镜术后伤口的发炎相当少见)。,四、盆腔引流管的护理,五、导尿管的护理,五、舒适与活动,术后一到两小时应协助患者翻身，术后生命体征平稳后可取半坐卧位，术后第一日鼓励患者下床活动。,下床活动的注意事项：输液药物应高举并保持输液通畅，,胃管妥善固定勿脱出，引流管尿管应低于引流口，防治逆流引起感染。,术后并发症的观察,出血：出血是腹腔镜结直肠癌术后的常见并发症之一。,主要是由于术中止血不彻底、损伤骶前静脉丛或吻合,口出血等。术后若出现面色苍白、血液动力学不稳定、,引流管有新鲜血液引出等情况应警惕出血的发生。发现此种情况，注意观察敷料有无渗血、渗液，有无腹膜刺激征，并及时告知医生并进行相应处理。,术后并发症的观察,吻合口瘘：,主要是由于吻合处肠管血运差、吻合口有张力等原因。表现为术后出现发热、腹痛、腹胀，引流管有肠内容物流出。此种情况也需及时汇报医生并给予相应处理。,CO2潴留：,腹腔镜患者在气腹建立后，腹腔压力增加，肺部顺应性降低，有效通气量减少、内脏血流减少，部分术前有心功能异常的患者会出现CO2潴留，发生高碳酸血症和PH值下降。若患者 术后出现疲乏、烦躁、呼吸浅慢、脉搏细弱、胸痛、肌肉震颤、双手扑动等症状时，如果伴Pa CO2 增高， 应怀疑高碳酸血症、酸中毒，应及时通知医生并协助处理。,肠造口护理,定义 治疗某些肠道疾病(如直肠癌、溃性结肠炎等)而在腹壁上所做的人为开口，并将一段肠管拉出开口外，翻转缝于腹壁，从而形成了肠造口。其作用就是代替原来的会阴部肛门行使排便功能，实际上就是粪便出口的改道，对整体的消化功能影响不大,肠造口的类型,时间：暂时性造口和永久性造口,部位：回肠造口、横结肠造口和乙状结肠造口等,方式：分为端式造口和袢式造口,形状：分为翻转形造口和平坦形造口,结肠造口的并发症,造口出血,造口缺血性坏死,造口回缩,造口狭窄,造口脱垂,皮肤黏膜分离,粪水性皮炎,造口旁疝,1、使用造口卡尺测量造口大小或采用描摹方法,卫生部50项护理技术操作,造口护理,2、根据测量好的造口大小进行裁剪，直径比造口大12,mm,3、撕开保护纸,4、将造口底盘从下到上平整粘贴在皮肤上并用手轻压,5、佩戴袋子,6、两指捏紧锁扣，听见“咔哒”声，证明袋子已经安全地装在了底盘,上,9、撕除底盘：用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉,7、取下袋子：用手指向身体方向,轻压小凸耳，即可打开锁环,8、取下造口袋,卫生部50项护理技术操作,造口护理,健康教育,排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练,病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等,鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅,出院后每隔23个月复查一次,坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。,快速康外复外科的概念,F,ast,T,rack,S,urgery,在手术前、术中及术后应用各种已被证实有效的方法,以降低手术治疗对病人的应激反应，加速患者的康复。,肠道准备,手术,麻醉,各种导管,疼痛,饥饿,低温,补液,低血糖,长期卧床,术前肠道准备,传统方法,术前3日半流质、2日流质,口服泻药,清洁灌肠,术前口服肠道抗生素,电解质失衡,细菌移位,增加吻合口瘘的危险,FTS,不常规进行,术前一天少渣饮食,术前30分钟给予一次抗生素,患者舒适,不增加并发症的发生率,减轻工作量,术前禁食的问题,传统方法,术前禁食12h,术前禁水4h,口渴、恶心、烦躁,电解质失衡、低血糖、心动过速、低血压、少尿,营养缺乏,FTS,术前禁食6h,术前禁水2h,降低术后胰岛素抵抗,使机体处于更合理的代谢状态,降低术后高血糖的发生,放置鼻胃管,传统方法,常规放置,减轻腹胀和呕吐,发热、肺炎、肺不张,对减低胃肠吻合口瘘、切口裂开的发生率并无益处,FTS,不常规放置,减少肺部感染,平均进食时间在于置管者,不增加并发症的发生率,避免术中低温,环境温度低,伤口暴露,大量输入低温液体,麻醉药物,组织缺氧,加剧出血,诱发心律失常,加重切口感染,提高室温,使用保温毯或保温被,所有静脉输液及腹腔冲洗液均加温,积极的保温措施能够显著降低上述并发症的发生，改善病人预后。,传统方法,FTS,术后营养治疗,传统方法,必须等到通气后方可进食，口服辅助营养常在术后4-5天进行,营养不良,FTS,手术结束后6h少量进水,术后第一天进食少量流质,术后第三天完全口服，停止静脉输液,少量多餐、逐渐增量,不增加术后腹胀、恶心、呕吐的发生率,维护肠粘膜的功能,尿道引流,放置3-4天,影响病人术后的早期活动,增加尿路感染的几率,FTS,硬膜外止痛时，一天后拔除,直肠经腹前切低位前切除时，放置2天左右。,传统方法,促进康复的程序要点,ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）,术前教育,不需肠道准备,不禁饮食 术前2h进水及碳水化合物,不放鼻胃管,硬膜外止痛麻醉,控制性输液,不常规放置引流管,保持体温及手术室内温度,早期下床活动,缩短抗生素时间,术后早期口服进食,监测不良反应及预后,2、聚乙二醇服用方法,快速康外复外科,F,ast,T,rack,S,urgery,我们努力的方向,