脑钠肽在心力衰竭诊疗中的评价

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑钠肽,在心力衰竭诊疗,(zhnlio),中的评价,广州市红十字会,(hngshzhu),医院,心血管内科,吴同果,第一页，共三十四页。,Contents,一、脑钠肽的生物学特征,二、脑钠肽在心力衰竭,诊断,(zhndun),和治疗监测中的应用,三、脑钠肽在心力衰竭,治疗中的应用,第二页，共三十四页。,Pre-Pro-BNP,1-134,26-氨基信号序列,NT,Pro-BNP,1-76,BNP,1-32,Pro-BNP,1-108,t,1/2,=18 分钟,室壁张力增加,t,1/2,=60-120 分钟,BNP,与,NT-proBNP,的合成,(hchng),与分泌,第三页，共三十四页。,NT-proBNP与BNP的生物学特性,(txng),对比,NT-proBNP,BNP,优越性,半衰期,60120分钟,18-20分钟,BNP,检测早期心衰敏感性更高,稳定性,常温72小时,常温4小时;,4C 24小时,NT-proBNP,血样送至实验室的时间更充分,清除,肾脏（部分），主要经其他未知机制,受体,NEP,肾脏及可能存在其他途径,BNP,具生物活性，已合成作为治疗药物,化验方法,NT-proBNP 检测方法为罗氏唯一专利所有,多种(Biosite,Bayer,Abbot),各具各自特点,第四页，共三十四页。,脑钠肽大事记,2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐,脑钠肽作为心衰的诊断指标,2007年写入中国心衰诊疗指南,2008年2月,NT-proBNP国际共识,问世,2009、2010年急性心衰指南再次强调,(qing dio),其诊疗中的重要地位,第五页，共三十四页。,脑钠肽的生理功能,参与钠调节、维持血压动态平衡,促进尿钠排泄和利尿作用,(zuyng),扩张血管,拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（,RAAS）,急性/慢性心衰患者血中,BNP,和,NT-proBNP,含量增高,用于心衰的诊断,(zhndun),脑钠肽的生物学特征,(tzhng),第六页，共三十四页。,Contents,一、利钠肽的生物学特征,二、利钠肽在心力衰竭,诊断和治疗,(zhlio),监测中的应用,三、利钠肽在心力衰竭,治疗中的应用,第七页，共三十四页。,考虑其他诊断,正常,ECG,胸片,脑钠肽,/NT-proBNP,提示,(tsh),心脏病,2005,ESC,急性,(jxng),心力衰竭的指南,Nieminen MS et al.Eur Heart J 2005;26:384,症状,(zhngzhung),、体征怀疑心力衰竭,不正常,超声-多普勒,继续,第八页，共三十四页。,2008ESC,急、慢性心衰诊断,(zhndun),治疗指南,在HF诊断和慢性HF患者管理中，血浆中,脑钠肽,/NT-proBNP,的浓度是重要的生物标志物。,有证据,(zhngj),支持,脑钠肽,/NT-proBNP,可作为HF诊断，分期，住院/出院的依据，并确定患者临床治疗的风险。,第九页，共三十四页。,2010中国急性左心衰竭诊疗,(zhnlio),指南,脑钠肽,/NT-proBNP,的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展,脑钠肽,100 ng/L或,NT-proBNP,400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性,(ynxng),预测值为90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。,第十页，共三十四页。,2010中国,(zh,n,u,),急性左,心,心衰竭,的,的诊断,流,流程,基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%）、超声心动图,考虑肺部疾病或其他疾病,初步诊断（拟诊）,BNP/NT-proBNP,明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,初始治疗,有,无,正常,异常,进一步治疗,第十一,页,页，共,三,三十四,页,页。,2010中国,(zh,n,u,),急性心,衰,衰诊断,和,和评估,要,要点,脑钠肽,/NT-proBNP,作为心,衰,衰的生,物,物学标,志,志物，,对,对急性,左,左心衰,竭,竭的诊,断,断和鉴,别,别诊断,有,有肯定,的,的价值,，,，对患,者,者的危,险,险分层,和,和预后,评,评估有,一,一定的,临,临床价,值,值。,心衰临,床,床表现,合,合并,(hbng),脑钠肽,/NT-proBNP,水平又,显,显著增,高,高者属,高,高危人,群,群。,临床,治疗,过程中,脑钠肽,/NT-proBNP,浓度,持续走,高,高，提,示,示心衰,预,预后不,良,良。,第十二,页,页，共,三,三十四,页,页。,连续检,测,测,(ji,nc),慢性心,衰,衰患者,脑,脑钠,肽,肽可判,断,断其预,后,后情况,0,4 月,0,500,1000,2000,1500,2500,死亡率(%),因HF,住,住院,(zh,yun),率(%),n=1322,高,高,25.6,26.8,n=180,17.2,21.1,低,高,n=368,13.6,10.1,高,低,n=1618,8.6,6.7,低,低,NT-proBNP(pg/mL,),Massonetal,JAmCollCardiol,2008;52:997,第十三,页,页，共,三,三十四,页,页。,AHF,患,患者:,NT-proBNP,连续检,测,测可更,好,好判断,(pndu,n),患者预,后,后,Bettencourtetal,Circulation,2004;110:2168,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,累计不住院生存,降低,30%,改变,30%,时间(天数),0,100,200,第十四,页,页，共,三,三十四,页,页。,脑钠肽,/NT-proBNP,的动态,测,测定有,助,助于指,导,导急性,心,心衰的,治,治疗。,其水平,在,在治疗,后,后仍高,居,居,(o j,),不下者,，,，提示,预,预后差,，,，需进,一,一步加,强,强治疗,；,；,治疗后,其,其水平,降,降低且,降,降幅30%,，,，提示,治,治疗有,效,效，预,后,后较好,。,2010中国,急,急性心,衰,衰处理,(ch,l),要点,第十五,页,页，共,三,三十四,页,页。,各种,(zh,n),心衰治,疗,疗对,脑钠肽,/NT-proBNP,的影响,各种治疗,NT-proBNP、BNP水平,利尿剂,ACE-I,ARB,受体阻滞剂,(可能有短暂升高),醛固酮拮抗剂,Nesiritide,NT-proBNP,BNP,BiV 起搏,锻炼,第十六,页,页，共,三,三十四,页,页。,Fitzgerald,ACC2004,BNP:,-,治疗过,程,程中有,明,明显,(mngxin),升高,-,治疗结,束,束后,2,小时可,以,以明显,低,低于基,线,线,NT-proBNP,-,治疗,12,小时后,可,可以明,显,显低于,基,基线水,平,平,-,治疗后,24,小时可,以,以达到,最,最大程,度,度的降,低,低,BNPand NT-proBNP,治疗后,6,小时两,者,者均保,持,持比较,低,低的水,平,平,在接受,奈,奈西立,肽,肽治疗,的,的心衰,患,患者中,，,，对,BNP,和,NT-proBNP,变化,(bi,nhu),的监测,12hrs,24hrsInfusion,第十七,页,页，共,三,三十四,页,页。,Contents,一、脑,钠,钠肽的,生,生物学,特,特征,二、脑,钠,钠肽在,心,心力衰,竭,竭,(xn l,shui ji),诊断和,治,治疗监,测,测中的,应,应用,三、脑,钠,钠肽在,心,心力衰,竭,竭,治疗中,的,的应用,第十八,页,页，共,三,三十四,页,页。,血浆渗透压,增加血容量,ANP/BNP,肾素,血管紧张素,II,醛固酮,钠的流失,水的排泄,钠的排泄,肾小球滤过率,外周血管阻力,+,+,+,-,-,-,-,-,+,+,+,-,后叶加压素,(抗利尿激素),心肌扩张,脑钠肽,的,的生物,(sh,ngw),功能,第十九,页,页，共,三,三十四,页,页。,内源性,脑,脑钠肽,的,的研究,(ynji,),急性心,衰,衰的标,志,志。,急性失,代,代偿,(di chn,),性心力,衰,衰竭的,紧急救,援,援分子,天然的,抗,抗神经-内分,泌,泌因子,天然的,抗,抗心脏,重,重塑因,子,子,第二十,页,页，共,三,三十四,页,页。,急性失,代,代偿,(di chn,),性心衰,时,时，利,钠,钠肽系,统,统被“,压,压倒”,内皮素,醛固酮,血管紧张素,肾上腺素,心衰的,标,标志就,是,是BNP绝对,或,或相对,不,不足,(bz),恰如,糖,糖尿病,是,是一种,胰,胰岛素,绝,绝对或,相,相对不,足,足的疾,病,病,这时候,，,，补充,(bchng),外源性,的,的重组,人,人脑利,钠,钠肽（rhBNP）,显,显得非,常,常重要,Adapted fromBurnettJC.JHypertens.1999;17(Suppl1):S37-S43.,脑利钠,肽,肽,第二十,一,一页，,共,共三十,四,四页。,AHF,药,药物,(yow),治疗,rhBNP：,属,属内源,性,性激素,物,物质，,与,与人体,内,内产生,的,的BNP完全,相,相同。,国,国内制,剂,剂商品,名,名为新,活,活素，,国,国外为,奈,奈西立,肽,肽（nesiritide,）,）。,主要药,理,理作用,是,是扩张,(ku,zh,ng),静脉和,动,动脉（,包,包括冠,状,状动脉,）,），,从而降,低,低,心脏,前、后,负,负荷，,在,在无直,接,接正性,肌,肌力作,用,用情况,下,下增加,CO，,故,故将其,归,归类为,血,血管扩,张,张剂。,兼具多,重,重作用,的,的治疗,药,药物；,促进钠,的,的排泄,，,，具,有利尿,作,作用；,抑制,RAAS和交,感,感神经,系,系统，,阻,阻滞急,性,性心衰,演,演变中,的,的恶性,循,循环。,第二十,二,二页，,共,共三十,四,四页。,2001年9,月,月,美,美国,(mi u),Scios开,发,发上市,“,Natrecor,”（重,组,组人,脑利钠,肽,肽）,2003年2,月,月,强,强生集,团,团收购Scios,2003年11月,葛,葛兰素,史,史克总,代,代理欧,洲,洲销售,“,Noratak,”,2005年,月,月 国,家,家一类,新,新药-,新,新活素,TM,（基因,重,重组人,脑,脑利,钠肽，,西,西藏药,业,业生产,）,）获得SFDA批准,上,上,市，选,入,入,“,国家十,大,大医药,科,科技新,闻,闻,”,产品,(ch,np,n),历史,第二十,三,三页，,共,共三十,四,四页。,奈西立,肽,肽特性,(txng),它没有,强,强心作,用,用，不,抑,抑制磷,酸,酸二酯,酶,酶，不,依,依赖,肾,肾上腺,素,素能受,体,体,清除：,与细,胞,胞膜上,受,受体结,合,合后通,过,过吞饮,作,作用，,在,在细胞,内,内被溶,酶,酶体分,解,解代谢,；,；,被存,在,在于血,管,管床表,面,面,(bi,omin),的中性,内,内肽酶,分,分解；,直接,经,经肾排,泄,泄。,肾排泄,只,只占药,物,物清除,的,的一小,部,部分，,因,因此肾,功,功能不,全,全的患,者,者无需,调,调整药,物,物剂量,。,。,奈西立,肽,肽的半,衰,衰期为18分,钟,钟。,第二十,四,四页，,共,共三十,四,四页。,VMAC和PROACTI