糖尿病酮症酸中毒八

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病酮症酸中毒的治疗,(zhlio),和护理,ZJN,第一页，共三十三页。,定义,(dngy),第二页，共三十三页。,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）是由于体内胰岛素缺乏、胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱,(wnlun),而出现的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒与水、电解质平衡失调等一系列改变为主要表现的临床综合症。,第三页，共三十三页。,当胰岛素依赖型糖尿病人胰岛素治疗中断或剂量不足，非胰岛素依赖型糖尿病人遭受各种应激时，糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加快，酮体生成增多超过利用而积聚时，血中酮体堆积，称为酮血症，其临床表现称为酮症。当酮体积聚而发生代谢性酸中毒时称为糖尿病酮症酸中毒。此时除,血糖,增高、尿酮体强阳性,(yngxng),外，血,pH,值下降，血二氧化碳结合力小于,13.5 mmol/L,。,第四页，共三十三页。,DKA,是,1,型糖尿病突出的并发症，也多见于,2,型糖尿病严重发病者，是临床上最常见、最重要,(zhngyo),，但经及时合理的治疗可逆转的糖尿病急性代谢并发症。,男、女患病之比为,1,：,12,。,DKA,的死亡率在胰岛素问世以前为,60%,，发明胰岛素以后降至,515%,；且死亡率随增龄而增加。,第五页，共三十三页。,诱发,(yuf),因素,(1),胰岛素依赖型糖尿病,大多由于胰岛素中断、不足,(bz),或胰岛素失效而发生。,第六页，共三十三页。,(2),非胰岛素依赖型糖尿病,多在下列应激情况下发生。,各种感染，是最常见的诱因包括全身性感染、,败血症,、肺部感染、化脓性皮肤感染等。,急性心肌梗塞,、,心力衰竭,(xn l shui ji),、外伤、手术、麻醉、严重精神刺激等。,饮食失调、胃肠疾患、高热等，尤其伴严重,呕吐,、,腹泻,、厌食、大汗等导致严重失水而进食水分或补液不足也可诱发本症。,第七页，共三十三页。,(3),妊娠期糖尿病,或原有糖尿病,妊娠,和,分娩,。,(4),胰岛素耐药性，由于,(yuy),受体不敏感或胰岛素抗体产生。,第八页，共三十三页。,临床表现,第九页，共三十三页。,症状,(zhngzhung),原糖尿病症状加重,(jizhng),：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。,消化道症状：,DKA,时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐，部分患者有腹痛。,呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。当,pH7.2,时可引起深而快的呼吸；当,pH7.0,时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。,第十页，共三十三页。,神经系,统,统症状,：,：个体,差,差异较,大,大，早,期,期有头,痛,痛、头,晕,晕、萎,靡,靡、倦,怠,怠，继,而,而烦躁,、,、嗜睡,。,。部分,患,患者有,不,不同程,度,度的意,识,识障碍,，,，昏迷,者,者约,10%,。,脱水和,休,休克症,状,状：中,、,、重度,的,的,DKA,常有脱,水,水。脱,水,水达体,重,重的,5%,可出现,尿,尿量减,少,少，皮,肤,肤干燥,、,、眼球,下,下陷等,；,；脱水,达,达体重,的,的,15%,时可有,循,循环,(xnhu,n),衰竭，,如,如血压,下,下降、,心,心率加,速,速，重,者,者可危,及,及生命,。,。,诱因之,表,表现：,各,各种诱,因,因疾病,均,均有其,特,特殊的,临,临床表,现,现,第十一,页,页，共,三,三十三,页,页。,糖尿病,酮,酮症酸,中,中毒指,标,标,(zh,bi,o),第十二,页,页，共,三,三十三,页,页。,(1),尿,尿。肾,功,功能正,常,常时尿,酮,酮体、,尿,尿糖均,为,为强阳,性,性。,(2),血。血,化,化验常,有,有以下,异,异常：,高血,糖,糖。多,数,数为16.7,27.8mmol/L；,有,有时可,达,达33.355.5mmol/L以上,。,。,高血,酮,酮。定,性,性,(dngxng),强阳性,。,。,血脂,升,升高。,有,有时血,清,清呈乳,白,白色，,由,由于高,乳,乳糜微,粒,粒血症,所,所致。,第十三,页,页，共,三,三十三,页,页。,血酸,度,度。本,症,症属代,谢,谢性酸,中,中毒，,代,代偿期,pH,在正常,范,范围，,失,失代偿,期,期低于,正,正常，,二,二氧化,碳,碳结合,力,力可降,至,至,13.5mmol/L,以下，,严,严重者,9.0mmol/L,以下。,电解,质,质。血,钠,钠大多,降,降低，,少,少数正,常,常，血,钾,钾初期,偏,偏低，,当,当少尿,、,、失水,和,和酸中,毒,毒严重,时,时可发,生,生高血,钾,钾。胰,岛,岛素治,疗,疗,4,6,小时后,，,，血容,量,量趋向,恢,恢复，,尿,尿中大,量,量排钾,，,，同时,葡,葡萄糖,利,利用增,加,加，钾,离,离子,(lz),返回细,胞,胞内；,又,又因酮,症,症酸中,毒,毒得到,纠,纠正后,，,，细胞,释,释放氢,离,离子,(lz),并摄取,钾,钾离子,(lz),，故出,现,现低钾,。,。,第十四,页,页，共,三,三十三,页,页。,白细,胞,胞计数,常,常增高,。,。但在,此,此症中,不,不能以,白,白细胞,计,计数与,体,体温反,映,映,(fnyng),有无感,染,染。尿,素,素氮、,血,血肌酐,常,常因失,水,水、循,环,环衰竭,及,及肾功,能,能不全,而,而升高,，,，补液,后,后可恢,复,复。,第十五,页,页，共,三,三十三,页,页。,与其它,(qt),酮症酸,中,中毒鉴,别,别,第十六,页,页，共,三,三十三,页,页。,饥饿性,：,：因进,食,食不足,造,造成，,病,病人脂,肪,肪分解,，,，血酮,呈,呈阳性,，,，但尿,糖,糖阴性,，,，血糖,多,多不高,。,。,酒精性,：,：有酗,酒,酒习惯,，,，多在,大,大量饮,酒,酒后发,病,病，病,人,人因剧,吐,吐致血,羟丁,酸,酸升高,，,，血酮,可,可出现,阳,阳性，,但,但在有,酸,酸中毒,和,和阴离,子,子隙增,加,加的同,时,时,(tngsh),，其渗,透,透压亦,升,升高。,此,此两,种,种酮症,酸,酸中毒,病,病情较,轻,轻，无,糖,糖尿病,史,史，经,补,补,GS,或,GNS,后酮症,酸,酸中毒,较,较易纠,正,正。,第十七,页,页，共,三,三十三,页,页。,急性胰腺,炎,炎半数,以,以上糖尿,病,病酮症酸,中,中毒患者,会,会出现血,、,、尿淀粉,酶,酶非特异,性,性升高，,有,有时其升,高,高幅度较,大,大。因此,不,不能仅仅,根,根据淀粉,酶,酶升高就,诊,诊断为急,性,性胰腺炎,。,。但应注,意,意有些患,者,者确实可,以,以同时存,在,在急性胰,腺,腺炎，甚,至,至因急性,胰,胰腺炎而,起,起病，故,对,对淀粉酶,的,的变化需,结,结合临床,来,来考虑。,对,对起病时,有,有腹痛、,淀,淀粉酶升,高,高的患者,行,行腹部,CT,扫描，并,密,密切随访,。,。急性胰,腺,腺炎早期,约,约,50%,的患者出,现,现暂时性,轻,轻度血糖,增,增高，但,随,随着胰腺,炎,炎的康复,，,，,26,周内多数,患,患者高血,糖,糖降低，,而,而急性出,血,血坏死型,胰,胰腺,(yxin),炎病人则,有,有胰腺,(yxin),组织的大,片,片出血坏,死,死，存在,胰,胰岛,B,细胞受损,，,，其受损,程,程度与患,者,者糖代谢,紊,紊乱的严,重,重性和持,续,续时间有,关,关，如胰,岛,岛,B,细胞受损,严,严重，可,并,并发糖尿,病,病酮症酸,中,中毒,第十八页,，,，共三十,三,三页。,治疗,(zhlio),1,、胰岛素,治,治疗：小,剂,剂量持续,静,静滴速效,胰,胰岛素，,46u/h,根据血糖,水,水平调节,胰,胰岛素剂,量,量。初始,在,在,0.9%NS,中加胰岛,素,素静滴，,待,待血糖降,至,至,13.9mmol/L,改为,5%GS,或,5%GNS,，按照每,34g,葡萄糖加,1 u,胰岛素计,算,算的剂量,持,持续给予,，,，至酮体,消,消失。尿,糖,糖弱阳性,时,时，酌情,皮,皮下注射,速,速效胰岛,素,素,8u,左右,(zuyu),，,1h,后停用静,脉,脉胰岛素,，,，改皮下,注,注射。,2,、补液：,补,补液量根,据,据脱水程,度,度及心功,能,能情况决,定,定，一般,为,为体重的,10%,左右，第,一,一天补液,总,总量不超,过,过,4,6L,为宜，严,重,重脱水病,人,人可补至,6,8L,。,第十九页,，,，共三十,三,三页。,补液速度,按,按先快后,慢,慢的原则,进,进行。开,始,始治疗的,第,第,1,、,2,小时补液,速,速度为每,小,小时,500,1000ml,，如无心,衰,衰，开始,时,时补液速,度,度可较快,，,，在,2,小时内输,入,入,1,2L,，以迅速,补,补充血容,量,量，改善,周,周围循环,和,和肾功能,。,。头,4,小时补总,量,量的,1/4,1/3,，头,8,12,小时补总,量,量的,1/2,2/3,，加上尿,量,量，在,24,小时内补,足,足。老年,人,人尤其心,功,功能不全,者,者，补液,速,速度应稍,慢,慢，并做,中,中心静脉,压,压监测，,以,以防止输,液,液过快过,量,量而发生,肺,肺水肿。,3,、补钾：,酮,酮症酸中,毒,毒患者体,内,内都有不,同,同程度缺,钾,钾，对有,尿,尿的患者,，,，治疗开,始,始即应补,钾,钾，至少,持,持续一周,(yzhu),，并监测,血,血钾水平,。,。,第二十页,，,，共三十,三,三页。,4,、纠正电,解,解质及酸,碱,碱平衡失,调,调：纠酸,不,不宜过早,(uzo),。轻、中,度,度酸中毒,经,经充分输,液,液及胰岛,素,素治疗后,即,即可纠正,，,，无需补,碱,碱，,ph7.1,的严重酸,中,中毒者予,碳,碳酸氢钠,静,静滴。,5,、治疗诱,因,因及并发,症,症：积极,抗,抗感染，,纠,纠正脱水,、,、休克、,心,心衰等严,重,重并发症,。,。,第二十一,页,页，共三,十,十三页。,遇到,(ydo),糖尿病酮,症,症酸中毒,的,的患者我,们,们该怎样,护,护理？,第二十二,页,页，共三,十,十三页。,1.迅速,建,建立静脉,通,通道,入院立即,建,建立两条,静,静脉通道,两管输液,分,分别用于,：一管为,快,快速输注,生,生理盐水,(shnglynshu),，另一管,慢,慢滴小剂,量,量胰岛素,，,，定时检,查,查血糖如,下,下降至于14mmo1/L,以,以下时，,及,及时报告,医,医生改变,胰,胰岛素剂,量,量。,第二十三,页,页，共三,十,十三页。,2.,按医嘱准,确,确足量使,用,用胰岛素,抢救糖尿,病,病酮症酸,中,中毒病人,，,，使用胰,岛,岛素与及,时,时补充,液体是非,常,常,(fichng),重要的同,步,步措施。,第二十四,页,页，共三,十,十三页。,3.,病情监测,：,：在原有,糖,糖尿病的,临,临床表现,基,基础上，,出,出现显著,软,软弱无力,、,、极度口,渴,渴、尿量,曾,曾多伴纳,差,差、恶心,、,、呕吐、,头,头痛及意,识,识改变者,应,应警惕酸,中,中毒的发,生,生，应向,医,医生报告,并,并供以及,早,早处理。,护理措施,：,：严密,(ynm),观察患者,血,血压、心,率,率、呼吸,、,、体温、,神,神志、血,糖,糖、尿量,、,、尿糖、,尿,尿酮体、,血,血气分析,及,及电解质,，,，每,0.5,1,小时测血,压,压、呼吸,、,、脉搏,1,次，记录,出,出入量，,每,每,2,小时查尿,糖,糖和酮体,1,次，,2,4,小时查血,糖,糖及电解,质,质