原发性醛固酮增多症课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,原发性醛固酮增多症,（,Primary Aldosteronism,）,原发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增生症,一、定义,二、发病机制,三、病因分类,四、临床表现,五、诊断,六、鉴别诊断,七、治疗,原发性醛固酮增生症一、定义二、发病机制三、病因分类四、临床表,原发性醛固酮增多症,定义：又称,Conn,综合征，是由于肾上腺皮质病变，分泌过多的,醛固酮（,ALD,）,，导致水钠储留、血容量增多、肾素血管紧张素系统受抑制，继而出现以高血压、低血钾为主要表现的一种综合征，简称原醛症 。,背景知识：,1.1955,年,Conn JW,首先报告这一病种。,2.,早年曾推测高达,20,的高血压为原醛所致，但目前表明约,10,。,原发性醛固酮增多症定义：又称Conn综合征，是由于肾上腺皮质,肾上腺解剖与组织学,球状带,束状带,网状带,包囊,肾上腺皮质,肾上腺髓质,包囊,醛固酮,肾上腺髓质,肾上腺解剖与组织学球状带束状带网状带包囊肾上腺皮质肾上腺髓质,醛固酮合成与分泌的影响因素：,1.,肾素血管紧张素醛固酮轴（,R-A-A,）,2.,促肾上腺皮质激素（,ACTH,）,3.,血浆钾浓度,Na,+,血压,交感神经输入信号,近球细胞,肾素,血管紧张素原,血管紧张素,I,血管紧张素,II,肾上腺球状带,醛固酮,ACE,ACTH,血钾,下丘脑垂体,R,A,A,A,醛固酮合成与分泌的影响因素：1.肾素血管紧张素醛固酮轴（R-,醛固酮的生理病理作用,醛固酮,细胞内钾降低，钠增高,肾脏重吸收钠增加,肾脏排出钾增加,血钠增加,血钾降低,肾脏泌氢离子增加,血中碱储备（,HCO,3,）增加,血浆渗透压增加 抗利尿激素增加,细胞外液增加,醛固酮的生理病理作用醛固酮细胞内钾降低，钠增高肾脏重吸收钠增,原发性醛固酮增多症的发病机制,钠潴留增加,醛固酮增加,肾上腺皮质,钾丢失增加,肾素降低,血管紧张素,II,降低,体液容量增加,高血压,低血钾,原发性醛固酮增多症的发病机制钠潴留增加醛固酮增加肾上腺皮质钾,继发性醛固酮增多症的发病机制,肾动脉硬化,肾脏低灌注,容量衰竭,血管紧张素,II,增加,肾素增加,钠潴留增加,醛固酮增加,钾丢失增加,体液容量增加,高血压,低血钾,继发性醛固酮增多症的发病机制肾动脉硬化血管紧张素II增加肾素,原发性醛固酮增多症病因分类,1.,醛固酮瘤,，又称,conn,瘤：多为,单侧,肾上腺皮质腺瘤引起；,肾上腺皮质腺瘤（醛固酮瘤）,直径介于,1-2cm,，切面呈金黄色,原发性醛固酮增多症病因分类1. 醛固酮瘤，又称conn瘤：多,原发性醛固酮增多症病因分类,2.,特发性醛固酮增多症：简称为特醛症，,双侧,肾上腺皮质球状带增生；,图,2.,肾上腺双侧增生,多为双侧球状带弥漫性增生，偶为局灶性增生。,原发性醛固酮增多症病因分类2.特发性醛固酮增多症：简称为特醛,原发性醛固酮增多症病因分类,3.,糖皮质激素可治性醛固酮增多症（,GRA,）：常染色体显性遗传病，,醛固酮受体在束状带异位表达,致束状带增生；,4.,原发性肾上腺皮质增生：单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生，病因不清，约占,1%,；,原发性醛固酮增多症病因分类3.糖皮质激素可治性醛固酮增多症（,原发性醛固酮增多症病因分类,5.,醛固酮癌：少见，,1%,，体积较大，往往分泌多种皮质激素；,肾上腺皮质癌（同时分泌醛固酮）,瘤体积大,直径5,-,6,cm,或更大,原发性醛固酮增多症病因分类5.醛固酮癌：少见，1%，体积较,原发性醛固酮增多症病因分类,6.,异位分泌醛固酮组织：少见，可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。,原发性醛固酮增多症病因分类6.异位分泌醛固酮组织：少见，可发,原发性醛固酮增多症临床表现,一,.,高血压,1.,为其,最早、最常见,的表现；,2.,一般呈良性经过，血压逐渐升高，多,170/110mmHg,；,3.,一般,降压药疗效较差,；,4.,表现为头晕、头痛，长期高血压可致靶器官（心、脑、肾）损害。,原发性醛固酮增多症临床表现一.高血压,原发性醛固酮增多症临床表现,二,.,神经肌肉功能障碍,1.,阵发性肌无力和周期性,麻痹,（诱因：劳累、进食高糖，使用失钾性利尿剂、寒冷、腹泻、大汗等），发作频率从每年几次至每日数次不等，先为双下肢，严重时波及四肢，甚至是呼吸肌。,2.,阵发性手足搐搦及肌肉,痉挛,：可与阵发性麻痹交替出现。在低血钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足抽搐不明显，而补完钾以后，可能神经肌肉的应激恢复，手足抽搐变得明显。,原发性醛固酮增多症临床表现二.神经肌肉功能障碍,原发性醛固酮增多症临床表现,三,.,肾脏表现,1.,失钾性肾病,：长期大量失钾，肾小管空泡变性，致使浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；,2.,大量醛固酮使,尿钙及尿酸排泄增多,，易并发肾石病和尿路感染；,3.,长期高血压可致肾动脉硬化引起,蛋白尿与肾功能不全,。,原发性醛固酮增多症临床表现三.肾脏表现,原发性醛固酮增多症临床表现,四,.,心脏表现,1.,心肌肥厚：较原发性高血压更易引起左室肥厚，病因去除后可改善；,2.,心律失常,：低血钾可引起心律失常，以早博、阵发性室上性心动过速常见，严重者,发生心室颤动。,3.,心肌纤维化和心力衰竭：醛固酮可致心肌纤维化，最终引起心脏扩大和顽固性心力衰竭。,原发性醛固酮增多症临床表现四.心脏表现,原发性醛固酮增多症诊断,一,.,早期诊断线索,1.,高血压伴低血钾；,2.,难治性高血压；,3.,低肾素活性型高血压；,4.,高血压伴多尿或碱血症；,5.,高血压发病年龄轻（,50,岁）,6.,肾上腺意外瘤,二,.,诊断步骤,1.,首先明确是否有原醛；,2.,确定病因类型。,原发性醛固酮增多症诊断一.早期诊断线索二.诊断步骤,原发性醛固酮增多症诊断,第一步：明确是否有原醛,1.,血液生化检查：,A.,血钾：大多数血钾低于,3.5mmol/L,，一般在,2-3mmol/L,之间，严重病例可更低；,B.,碱血症：血,pH,值和二氧化碳结合力为正常高限或稍高于正常；,C.,血钠：正常高限或稍高于正常。,2.,尿液检查：,A.,常规：尿,pH,中性或偏碱性、尿比重低、尿蛋白；,B.,尿钾：普通饮食条件下，血钾低于正常（,33%,；,4.,血、尿,18,羟皮质酮测定,醛固酮瘤患者,18,羟皮质酮增高，而特发性醛固酮增多症一般不高。,5.,赛庚啶实验,赛庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血浆醛固酮无明显改变；而特发性醛固酮增多症则明显下降（,30,以上）。,原发性醛固酮增多症诊断,3. 速尿试验原发性醛固酮增多症诊断,6.,地塞米松抑制试验,每天口服地塞米松,2mg,，醛固酮瘤和特醛者服药后可呈一过性,ALD,受抑制，但服药,2,周后,ALD,不受抑制，又复升高；,GRA,者血尿,ALD,一直受抑制。,7.,基因检测,PCR,方法检测,CYP11B1/CYP11B2,融合基因诊断,GRA,原发性醛固酮增多症诊断,6. 地塞米松抑制试验原发性醛固酮增多症诊断,8.,影像学检查,CT,：首选；,MRI,、彩超,9.,双侧肾上腺静脉插管分别测,ALD,原发性醛固酮增多症诊断,8. 影像学检查原发性醛固酮增多症诊断,图,1,：正常肾上腺,CT,右肾上腺,左肾上腺,原发性醛固酮增多症诊断,图1：正常肾上腺CT右肾上腺左肾上腺原发性醛固酮增多症诊断,图,2.,图,3,：左侧肾上腺腺瘤（病理证实醛固酮瘤）,原发性醛固酮增多症诊断,图2.图3：左侧肾上腺腺瘤（病理证实醛固酮瘤）原发性醛固酮增,图,4.,图,5,：双侧肾上腺皮质增生（功能实验表明特醛）,原发性醛固酮增多症诊断,图4.图5：双侧肾上腺皮质增生（功能实验表明特醛）原发性醛固,原发性醛固酮增多症鉴别诊断,1.,非醛固酮所致的盐皮质过多综合征,A.,真性盐皮质激素分泌过多综合征,特点：,17,羟化酶缺乏和,11B,羟化酶缺乏，导致产生大量具有,盐皮质激素活性的中间产物,（主要为,DOC,，去氧皮质酮）,B.,表象性盐皮质激素过多综合征,特点：病因主要为先天性的,11B,羟类固醇脱氢酶缺陷,。此酶缺乏使得皮质醇不能被降解为皮质素，从而导致,皮质醇与盐皮质激素受体（,MR,）结合,，引起盐皮质激素分泌过多的表现。,原发性醛固酮增多症鉴别诊断1.非醛固酮所致的盐皮质过多综合征,2.Liddle,综合征,特点：常染色体显性遗传疾病，有高血压、低血钾、肾素活性低等表现，,但醛固酮亦低,，使用安体舒通治疗低血钾无效。主要为细胞,钠通道异常激活,导致钠重吸收过多导致水钠潴留，高血压等临床表现。,原发性醛固酮增多症鉴别诊断,2.Liddle综合征原发性醛固酮增多症鉴别诊断,3.,继发性醛固酮增多症,特点：同样有高血压、低血钾、高醛固酮血症等表现，但,肾素活性高是该病的始动因素,。其中原发性肾素增高主要见于肾素分泌性肿瘤，如肾小球旁细胞肿瘤或肾外,Wilms,瘤或卵巢肿瘤；,继发性肾素增高,主要见于恶性高血压、肾动脉狭窄、单侧肾萎缩、结节性大动脉炎导致的肾缺血。,原发性醛固酮增多症鉴别诊断,原发性醛固酮增多症鉴别诊断,原发性醛固酮增多症诊断思路,高血压、低血钾、阳性家族史、严重的高血压,肾素活性,高,低,肾性高血压继发性醛固酮增多,醛固酮测定,醛固酮增多,醛固酮减少,原发性醛固酮增多症,排除甘草、,Liddle,、,DOC,过多,原发性醛固酮增多症诊断思路高血压、低血钾、阳性家族史、严重的,4,小时立卧位实验,肾上腺,CT,或,MRI,1cm,肾上腺包块,醛固酮升高、皮质醇降低,可疑或正常,特发性醛固酮增多症,IHA,无醛固酮升高，但皮质醇降低,分泌醛固酮的腺瘤,APA,肾上腺静脉导管取血,原发性醛固酮增多症诊断思路,4小时立卧位实验肾上腺CT或MRI1cm肾上腺包块醛固酮升,原发性醛固酮增多症的治疗,一,.,手术治疗,1.,术前准备：,A.,纠正电介质紊乱，使血钾恢复正常，心电图低钾表现消,失，并适当降压；,B.,补,KCL 4,6g/,日，分次口服；,C.,血压、血钠特别高的宜低盐饮食；,D.,安体舒通，每次,40,60mg,，口服,3,4,次,/,日。用安体舒,通不必补钾，补钾过程需监测血钾。,E.,不宜使用利血平，以免术后血压骤降,原发性醛固酮增多症的治疗一.手术治疗,2.,术中处理,A.,一侧腺瘤：一般将一侧腺瘤连同整个肾上腺全部切除；,B.,一侧腺瘤伴两侧增生：切除腺瘤一侧，对侧切除一半；,C.,双侧增生：切除一侧，对侧切除一半；,3.,术后处理,A.,监测血压及血电解质变化,B.,双侧增生者较腺瘤患者疗效差（一般首选药物治疗）,原发性醛固酮增多症的治疗,2.术中处理 原发性醛固酮增多症的治疗,二,.,药物治疗,1.,安体舒通： 仍是原醛治疗的第一线首选用药,用法介绍：,开始剂量：,40,60mg,日服,3,4,次，一般低血钾可迅速纠正，但高血压需要,4,8,周；见效后逐渐减药，部分患者,40mg,即可维持疗效。在控制醛固酮瘤血压血电解质方面疗效远胜于其他药物，特醛则血压控制不理想。,原发性醛固酮增多症的治疗,二.药物治疗原发性醛固酮增多症的治疗,2.,钙离子通道阻滞剂,钙离子是多种调节因素刺激醛固酮产生的最后通道。如硝苯地平 、氨氯地平等；,3.,血管紧张素转化酶抑制剂,可使特醛病人醛固酮分泌降低，改善钾平衡，并使血压下降。如卡托普利、依那普利等；,4.,赛庚啶：可使特醛者,ALD,下降，但疗效不确定；,5.,酮康唑：阻断,ALD,合成,6.,地塞米松：用于治疗,GRA,原发性醛固酮增多症的治疗,2. 钙离子通道阻滞剂原发性醛固酮增多症的治疗,